脑膜炎

(1) 中枢神经系统感染可分为两大类：主要涉及脑膜的感染（脑膜炎）和那些主要局限于实质（脑炎）。

(2) 脑膜炎是一种临床综合征，以脑膜炎症为特征，脑膜是包裹大脑和脊髓的三层膜。这些层包括以下内容：

1）硬脑膜-坚韧的外膜

2）蛛网膜-花边状，网状中膜

3）蛛网膜下腔-纤细的纤维状内层，包含许多供给大脑和脊髓的血管

(3) 脑膜炎的危险因素包括：

1）极端年龄（<5或>60岁）

2）糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾上腺功能不全、甲状旁腺功能减退或囊性纤维化

3）免疫抑制，增加机会性感染和急性细菌性脑膜炎的风险

4）艾滋病毒感染，它容易导致荚膜微生物（主要是肺炎链球菌）和条件致病菌引起的细菌性脑膜炎

5）住宿环境拥挤（如拥挤的宿舍等），增加了脑膜炎球菌性脑膜炎暴发的风险

6）脾切除和镰状细胞病，增加了继发于感染荚膜生物的脑膜炎风险

7）酗酒和肝硬化

8）最近与脑膜炎患者接触者，无论是否有预防措施

9）相邻感染（如鼻窦炎）

10）硬膜缺损（如外伤性、外科性或先天性）

11）重型地中海贫血

12）静脉吸毒

13）细菌性心内膜炎

14）脑室腹腔分流

15）恶性肿瘤（李斯特菌感染风险增加）

16）一些先天性颅畸形

(4) 在临床上，脑膜炎表现为脑膜症状（如头痛、颈项强直或畏光），以及脑脊液（CSF）中的浆细胞增多症（白细胞数量增加[WBCs]）。根据症状的持续时间，脑膜炎可分为急性或慢性。（见病因和表现。）

(5) 从解剖学上讲，脑膜炎可分为不太常见的硬脑膜炎（有时被称为全脑膜炎）和较常见的软脑膜炎（更常见），后者被定义为蛛网膜组织和蛛网膜下腔的炎症。（见解剖学。）

(6) 脑膜炎也可分为以下三大类：

1）细菌（化脓性）

2）肉芽肿性

3）无菌性

(7) 脑膜炎最常见的病因是细菌或病毒感染。这些微生物通常通过血液从身体其他部位进入脑膜。细菌性脑膜炎多局限于脑背；然而，在某些情况下，脑膜炎可能集中在颅底，如真菌病和结核病。（参见病因）。

(8) 细菌性脑膜炎包括脑膜化脓性炎症和潜在的蛛网膜下腔脑脊液。如果不治疗，它可能导致终身残疾或死亡。^1-2在抗生素时代之前，细菌性脑膜炎都是致命的，但随着抗生素治疗的出现，这种疾病的总死亡率已经下降。尽管如此，这一比例仍然高得惊人：约为25%。（参见流行病学）。

(9) 耐药菌株的出现促使包括美国在内的一些国家改变了抗生素使用方案。除地塞米松外，神经细胞保护剂仍仅具有作为辅助治疗的前景。（参见治疗和药物治疗。）

(10) （细菌性脑膜炎涉及的具体感染因子因患者年龄的不同而不同，炎症可演变为以下几种情况：

1）脑室炎

2）积脓症

3）大脑炎

4）脓肿形成

(11) 脑膜炎也可以根据其病因进行更具体的分类。脑膜炎的许多传染性和非传染性原因已被确定。常见的非感染性原因包括药物治疗（如非甾体抗炎药[NSAIDs]和抗生素）和癌变。（参见病因）。

(1) 急性细菌性脑膜炎这种综合征的病因是细菌。通常以急性发作的脑膜症状和嗜中性粒细胞增多症为特征。根据具体的细菌病因，该综合征可被称为以下任何一种，例如：

1）肺炎球菌脑膜炎

2）流感嗜血杆菌脑膜炎

3）葡萄球菌脑膜炎

4）脑膜炎球菌性脑膜炎

5）结核性脑膜炎

6）小儿细菌性脑膜炎

(2) 慢性脑膜炎是一组与脑膜刺激相关的症状和体征，其症状和体征持续时间超过4周。

(3) 亚急性（在1-7天内发展）或慢性（>7天）脑膜炎有无数的感染性和非感染性病因，而急性脑膜炎（<1天）与其不同，几乎总是由几种微生物中的一种引起的细菌感染。根据年龄和一般情况，这些重症患者会在不到24小时（通常大于12小时）的时间里出现脑膜炎和全身感染的体征和症状。

(4) 急性细菌性脑膜炎患者可能很快失代偿。因此，他们需要紧急治疗，包括一旦怀疑或证实细菌性脑膜炎，应尽快给予适当的抗菌治疗。

(1) 真菌和寄生虫引起的脑膜炎也根据其特定的病原（如隐球菌性脑膜炎、组织包浆菌脑膜炎和阿米巴性脑膜脑炎）命名。

(2) 在许多情况下，脑膜炎的病因在最初评估后并不明显，因此该病被归类为无菌性脑膜炎。这些患者的特点是急性起病时出现脑膜症状、发热和通常以淋巴细胞为主的CSF表现。

(3) 当发现无菌性脑膜炎的病因时，可根据其病因重新分类。如果采取适当的诊断方法，在55-70%的无菌性脑膜炎病例中可确定一种特定的病毒病因。然而，这种情况也可能是由细菌、真菌、分枝杆菌和寄生虫引起的。

(4) 如果经过广泛的检查，发现无菌性脑膜炎有病毒病因，则可重新归类为急性病毒性脑膜炎（如肠病毒脑膜炎或单纯疱疹病毒[HSV]脑膜炎）。

(1) 概述

1）只有44%的成人细菌性脑膜炎表现为典型的发热、头痛和颈强直症状。³这些症状可以持续数小时或1-2天。Van de Beek等人对696例成人细菌性脑膜炎患者进行了一项大型前瞻性研究，报告称95%的患者出现以下4种症状中的2种：发热、头痛、颈强直和精神状态改变。³

2）其他症状包括：

①恶心

②呕吐

③畏光症（Photalgia）——当病人面对强光时感到不舒服

④嗜睡

⑤混乱

⑥易怒

⑦精神错乱

⑧昏迷

3）大约25%的细菌性脑膜炎患者在出现症状后24小时内出现急性症状。有时，如果患者因另一种感染而服用抗生素，脑膜炎症状可能需要更长的时间才能出现，或者可能不那么严重。

4）约有25%的患者同时患有鼻窦炎或中耳炎，易发生肺炎链球菌感染的脑膜炎。³与此相反，亚急性细菌性脑膜炎患者和大多数病毒性脑膜炎患者在1-7天内出现神经症状。持续1周以上的慢性症状提示存在由某些病毒或结核、梅毒、真菌（特别是隐球菌）或癌症引起的脑膜炎。

5）病毒性脑膜炎患者可能有先前的全身症状史（如肌痛、疲劳或厌食）。流行性腮腺炎病毒引起的脑膜炎患者通常伴有发热、呕吐和头痛三联征。这是在腮腺炎（50%的患者出现唾液腺肿大）发作后发生的，临床症状在7-10天内消失。

6）随着细菌性脑膜炎的进展，任何年龄的患者都可能发生癫痫（成人和儿童30%；新生儿和婴儿40%）。在曾接受口服抗生素治疗的患者中，癫痫可能是唯一的临床症状；与未治疗的脑膜炎相比，在部分治疗的脑膜炎中发热和警觉性或精神状态的变化较不常见。

7）非典型表现可在某些人群中观察到。老年人，特别是那些有潜在合并症（如糖尿病、肾脏和肝脏疾病）的人，可能表现为嗜睡和脑膜症状的消失。中性粒细胞减少症患者可出现脑膜刺激的轻微症状。

8）其他免疫缺陷的宿主，包括器官和组织移植受者以及感染艾滋病毒和艾滋病患者，也可能有非典型性表现。免疫抑制患者可能不会出现明显的发热或脑膜炎症状。

9）伴有脑室-腹腔分流的轻度脑室炎患者中可能发现一种不那么明显的表现——头痛、恶心、低烧和全身不适。新生儿和小婴儿也可能不出现典型症状，或症状可能难以发现。婴儿可能只是反应缓慢或不活跃，或易怒、呕吐或进食不良。这个年龄段的其他症状包括体温不稳定、高声哭泣、呼吸困难和囟门膨出（三分之一新生儿的晚期症状）。

10）应详细评估流行病学因素和诱发风险。这些可能提示了具体的病因。

(1) 与患有类似疾病的病人有过接触史是一个重要的诊断线索。它可能表明存在流行性疾病，如病毒性或脑膜炎球菌性脑膜炎。

(2) 询问患者任何性接触史或高危行为。单纯疱疹病毒（HSV）脑膜炎与原发性生殖器单纯疱疹病毒感染和HIV感染有关。良

性无菌性脑膜炎复发史提示由HSV引起的Mollaret综合征。

(3) 询问动物接触史。狂犬病患者可表现为非典型性无菌性脑膜炎；有动物咬伤史（如臭鼬、浣熊、狗、狐狸或蝙蝠咬伤）的病人应怀疑有狂犬病。与啮齿动物接触提示感染淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒（LCM）和钩端螺旋体感染。与这些动物打交道的实验室工作人员感染LCM的风险也有所增加。

(4) 布氏杆菌病可通过与受感染的农场动物（如牛或猪）接触而传播。摄入未经巴氏灭菌的牛奶和奶酪也容易导致布氏杆菌病，以及单核增多性李斯特菌感染。

(1) 询问最近抗生素使用的历史。多达40%的急性或亚急性细菌性脑膜炎患者曾接受过口服抗生素治疗（可能是因为在最初出现时误诊）。

(2) 询问是否进行过脑室-腹腔分流术或最近的脑外科手术史。与急性细菌性脑膜炎患者相比，伴有脑室-腹腔分流的轻度脑室炎患者可能表现得不那么明显，他们可能会出现头痛、恶心、低热和不适症状。植入定位器的耳蜗与细菌性脑膜炎的高风险相关。

(3) 酒精中毒和肝硬化是脑膜炎的危险因素。不幸的是，在酒精中毒或肝硬化患者中，发热和癫痫的多种病因使得脑膜炎很难诊断。

地理位置和旅行史是评价病人的重要因素。暴露于密西西比和俄亥俄河谷流行地区的患者可考虑感染荚膜组织胞浆菌或皮肤芽孢杆菌；在美国西南部、墨西哥和中美洲的一些地区，人们认为有球孢子菌。如果有可能接触到蜱虫，美国东北部和中部北部地区也会考虑伯氏螺旋体。

一年的时间是一个重要的变量，因为许多感染是季节性的。肠病毒（在世界各地都有发现），温带地区的感染发生在夏末秋初，而热带地区全年都有感染。相比之下，腮腺炎、麻疹和水痘-带状疱疹病毒（VZV）在冬季和春季更为常见。节肢动物传播的病毒（如西尼罗河病毒、圣路易斯脑炎和加利福尼亚脑炎病毒）在温暖的月份更常见。

(1) 概述

1) 典型的脑膜炎三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变，但并非所有患者都有这三种症状，而且几乎所有患者都有头痛。精神状态的改变包括易怒、嗜睡、谵妄和昏迷。检查发现大多数病例没有局灶性神经功能缺损。此外，大多数细菌性脑膜炎患者为颈项强直，但脑膜体征对脑膜炎诊断不敏感。⁴

2) 急性细菌性脑膜炎在其他方面健康的患者中，如果没有达到年龄的极限，则表现为明显的临床症状。相比之下，大多数亚急性细菌性脑膜炎患者诊断有困难。全身检查偶尔发现肺部或中耳炎合并感染。

3) 系统性的疾病也可能存在。可能会发现颅外感染（如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、肺炎或尿路感染[UTI]）。内毒素休克伴血管塌陷是严重脑膜炎（脑膜炎球菌）感染的特征。

4) 病毒性脑膜炎的一般物理检查结果对所有病原体都是常见的，但一些病毒产生独特的临床表现，有助于集中诊断方法。下列情况提示存在肠病毒感染：

1疹

2心包炎、心肌炎或结膜炎的症状

3胸膜痛、疱疹、手足口病等症状

5) 伴有心动过缓的血压升高也可能存在。35%的患者会出现呕吐。

6) 由脑膜奈瑟菌（50%）、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎可出现非分支性瘀点和出血。⁵关节炎常见于脑膜炎双球菌感染和肺炎支原体感染，但在其他细菌中较少见。

（1）婴儿可能有以下症状：

1）囟门膨出（如果为等容性）

2）矛盾易怒（静止时保持安静，被抱时哭泣）

3）高音哭

4）张力减退

（2）在婴儿中，临床医生应检查整个脊柱的皮肤是否有凹陷、鼻窦、痣或毛发丛。这可能提示先天性异常与蛛网膜下腔相通。

（1）局部神经体征包括单个的脑神经异常（主要是脑神经III、IV、VI和VII），在10-20%的患者中存在。这些是颅内压升高或神经根周围渗出物的存在引起的。局灶性脑体征存在于10-20%的患者中，可发展为血管炎症和血栓引起的缺血。

（2）蝶形水肿是一个罕见的发现（<1%的患者），也提示ICP升高，但它既不敏感也不特异：它只发生在三分之一的ICP升高的脑膜炎患者中，不仅出现在脑膜炎中，也出现在脑脓肿和其他疾病中。

100多年来，临床医生一直依靠脑膜体征（颈部强直、Kernig体征和Brudzinski体征）来评估疑似脑膜炎患者，并帮助确定谁应该进行腰椎穿刺（LP）。然而，一项对297名疑似脑膜炎患者的前瞻性研究表明，这些症状的敏感性非常低：Kernig症状为5%，Brudzinski症状为5%，颈部强直症状为30%。⁴因此，脑膜征的缺失不应延迟进行LP。

（1）全身体检的结果可能为病人脑膜炎的病因学提供线索。伴有咽炎和腺病的麻疹样皮疹可能提示病毒病因学（如eb病毒、巨细胞病毒、腺病毒或HIV）。迅速发展为紫癜的斑疹和瘀点提示脑膜炎球菌血症（伴有或不伴有脑膜炎）。皮肤小泡性病变的分布提示VZV。生殖囊泡提示HSV-2型脑膜炎。

（2）鼻窦炎或中耳炎提示直接侵犯脑膜，通常伴有肺炎链球菌或较少情况下为流感嗜血杆菌。鼻漏或耳漏提示脑脊液（CSF）颅底骨折后渗漏，脑膜炎多由肺炎引起。

（3）肝、脾肿大和淋巴结病提示全身性疾病，包括病毒（如EBV、CMV和HIV的单核细胞样综合征）和真菌（如播散性组织胞浆菌病）。心杂音的出现提示感染性心内膜炎，继发细菌在脑膜播散。

（1）进行仔细的全身、系统性和神经系统检查是非常必要的，特别是要注意以下几点：

1）淋巴结病

2）眼底镜检查时发现乳头状水肿和结核瘤

3）假性脑膜炎

4）脑神经麻痹

（2）结核性脑膜炎

1）慢性结核性脑膜炎的表现可能是急性的，但经典的表现是亚急性的，持续数周。患者通常有前驱症状，包括不同程度的发热、不适和间歇性头痛。经常发生脑神经麻痹（III、IV、V、VI、VII），提示基底膜受累。

2）结核性脑膜炎的临床分期以神经学状态为基础，如下：

①第一阶段：心智功能无改变，无缺陷，无脑积水

②第二阶段-思维混乱和神经学缺陷的证据

③第三阶段-昏迷和嗜睡

（3）梅毒性脑膜炎

1）慢性梅毒性脑膜炎症状出现前的中位潜伏期为21天（范围为3-90天），在此期间出现螺旋体病。梅毒脑膜炎通常发生在梅毒的一期或二期，在最初的2年中使原发感染的0.3-2.4％复杂化。它的表现与其他类型的无菌性脑膜炎相似，包括头痛、恶心、呕吐和脑膜炎。

2）脑膜血管梅毒在未经治疗的梅毒病程中较晚发生，其症状以局灶性梅毒动脉炎（即与脑膜刺激症状相关的局灶性神经学症状）为主，持续数周至数月，如果不予治疗，可导致中风和不可逆损害。同时感染艾滋病毒的患者加速进展的风险增加。

（4）莱姆脑膜炎

1）虽然在莱姆病1期很少发生，但在莱姆病相关的慢性脑膜炎中可能发生中枢神经系统（CNS）受累，其特征是在蜱虫叮咬部位同时出现红斑迁移。更常见的是，无菌性脑膜炎综合征发生在红斑迁移皮疹2-10周后。这代表了莱姆病的2期，或疏螺旋体血行播散阶段。

2）头痛是与莱姆病相关的慢性脑膜炎最常见的症状，畏光、恶心和颈部强直的发生率较低。可能会出现嗜睡、情绪不稳、记忆力和注意力下降。面神经麻痹是最常见的脑神经损害。脑膜炎的这些症状通常起伏不定，如果不及时治疗，可能会持续数月。

（5）真菌性脑膜炎

1）新生隐球菌脑膜炎（见图 1）通常在细胞免疫缺陷的患者中发生（见HIV中的CNS隐球菌病）。它的特征是症状逐渐出现，最常见的是头痛。

2）球孢子菌脑膜炎是最严重的播散性球孢子菌病；如果不及时治疗，通常是致命的。这些患者可能会出现头痛、呕吐、精神功能改变，与脑脊液细胞异常增多、蛋白质水平升高和葡萄糖水平降低有关。嗜酸性粒细胞可能是脑脊液分析的一个重要发现。

3）感染皮肤芽孢杆菌的患者可出现脓肿或暴发性脑膜炎。感染荚膜组织胞浆菌的患者在诊断前几个月可能出现头痛、脑神经损害或精神状态改变。

生的或未煮熟的软体动物中可能有的广州管圆线虫，当摄入广州管圆线虫后，大多数有症状的病人出现由幼虫进入肠壁引起的非特异性和自限性腹痛。在极少数情况下，幼虫会进入中枢神经系统，引起嗜酸性脑膜炎。虽然广州管圆线虫在东南亚和热带太平洋岛屿很常见，但在美国和加勒比地区，这种寄生线虫也有报道。⁶

与细菌性脑膜炎患者相比，无菌性脑膜炎综合征患者临床表现为无毒、无血管不稳定。（参见无菌性脑膜炎）。在许多情况下，脑膜炎的原因在最初评估后并不明显，因此这种情况被归类为无菌性脑膜炎。这些患者的特点是急性起病时出现脑膜症状、发热和脑脊液细胞异常增多，这通常是明显的淋巴细胞性症状。

(1) 脑膜炎的病因包括细菌、病毒、真菌、寄生虫和药物（如NSAIDs、甲硝唑和静脉注射免疫球蛋白[IVIg]）。某些危险因素与特定的病原体有关。

(2) 艾滋病毒感染增加了各种病原体对脑膜炎的易感性，包括隐球菌、结核分枝杆菌、梅毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒和李斯特菌。此外，艾滋病毒本身可能导致无菌性脑膜炎（见艾滋病毒中的脑膜炎）。

(3) 其他引起脑膜炎的病毒包括：

1）肠道病毒

2）西尼罗河病毒

3）人类疱疹病毒（HHV）-2

4）淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒（LCM）

(4) 在创伤或神经外科患者中，最常见的微生物是肺炎链球菌（如果存在脑脊液渗漏）、金黄色葡萄球菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌。在脑室-腹腔（心房）分流感染的患者中，最常见的微生物是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、痤疮丙酸杆菌和白喉类（罕见）。需要咨询神经外科医生；早期去除分流通常对治疗是必要的。

由于存在大量脓液，硬脑膜炎最常见的原因是细菌感染（通常是葡萄球菌或链球菌感染）局限于硬脑膜。这些微生物最常通过颅骨缺损（如颅骨骨折）或通过副鼻窦感染或颅骨髓炎扩散至脑膜。

(1) 流感嗜血杆菌脑膜炎

1）流感嗜血杆菌是一种多形性、革兰氏阴性的小杆菌，常在上呼吸道正常菌群中发现。病菌可以通过空气中的飞沫或直接接触分泌物从一个个体传播到另一个个体。脑膜炎是全身性感染流感嗜血杆菌最严重的急性表现。（参见嗜血杆菌脑膜炎）。

2）在过去，流感嗜血杆菌是脑膜炎的主要病因，而有荚膜的b型菌株（Hib）占多数。自1990年Hib疫苗在美国引入以来，流感嗜血杆菌脑膜炎的总发病率下降了35%，其中Hib占流感嗜血杆菌病例不到9.4%。⁸

3）在成年人中分离出流感嗜血杆菌表明存在潜在的医学疾病，例如：

①副鼻窦炎

②中耳炎

③酒精中毒

④颅脑外伤后脑脊液漏

⑤功能性或解剖性脾功能不全

⑥低丙球蛋白血症

(1) 肺炎链球菌是一种革兰氏阳性球菌，是脑膜炎最常见的细菌性病因。此外，在伴有颅底骨折和脑脊液渗漏的脑膜炎中，

它是最常见的细菌。它可能与其他局灶性感染有关，如肺炎、鼻窦炎或心内膜炎（例如奥氏综合征，即肺炎球菌性脑膜炎、心内膜炎和肺炎的三联症）。

(2) 肺炎支原体常定植于鼻咽部；它存在于5-10%的健康成年人和20-40%的健康儿童中。它通过逃避宿主的防御和吞噬机制引起脑膜炎，可能是通过菌血症的脉络丛播散，也可能是通过鼻窦炎或中耳炎的直接延伸。

(3) 有下列情况的病人更容易患上肺炎性脑膜炎：

①脾功能减退症

②低丙球蛋白血症

③多发性骨髓瘤

④糖皮质激素治疗

⑤补体缺陷（C1-C4）

⑥糖尿病

⑦肾功能不全

⑧酒精中毒

⑨营养不良

⑩慢性肝病

(1) 无乳链球菌（B群链球菌[GBS]）是一种革兰氏阳性球菌，生存下消化道。它还以5-40%的比率在女性生殖道中定植，这就解释了为什么它是新生儿脑膜炎最常见的病原体（70%的病例与之相关）。

(2) 成人易患的风险包括：

1）糖尿病

2）怀孕

3）酒精中毒

4）肝衰竭

5）肾功能衰竭

6）皮质类固醇治疗

(3) 然而，在43%的成人病例中，没有潜在的疾病存在。

(1) 脑膜炎奈瑟菌是一种革兰氏阴性双球菌，在其他健康个体的鼻咽中携带。它通过穿透气道上皮表面而开始侵袭。这种情况发生的确切机制尚不清楚，但据报道，近期的病毒或支原体感染破坏了上皮表面，促进了脑膜炎球菌的侵袭。

(2) 大多数散发的脑膜炎球菌性脑膜炎病例（95-97%）是由B、C和Y血清群引起的，而A和C菌株（<3%的病例）在流行病学中观察到。目前，N型脑膜炎是儿童和年轻人细菌性脑膜炎的主要病因之一，但使用结合脑膜炎球菌疫苗后，发病率有所下降。⁹

(3) 脑膜炎球菌性脑膜炎的危险因素包括：

1）终末补体成分不足（如膜攻击复合物，C5-C9），它增加了攻击率，但与死亡率极低相关

2）备解素缺陷会增加浸润性疾病的风险

3）以前的病毒感染，慢性疾病，使用皮质类固醇，主动或被动吸烟

4）拥挤的居住条件，如在大学宿舍（住在宿舍的大一新生风险最高）和军事设施中观察到的情况，据报告出现了成群的病例

(1) 单核增生李斯特菌是一种小的革兰氏阳性杆菌，引起3%的细菌性脑膜炎病例，并与最高死亡率之一（20%）相关。⁸这种病菌在自然界中广泛存在，5%的健康成年人的粪便中已经分离出这种病菌。大多数人类病例似乎是通过食物传播的。

(2) 单核增生李斯特菌是一种常见的食品污染物，从生肉、蔬菜和肉类中检出率高达70%。暴发与食用受污染的凉拌卷心菜、牛奶、奶酪和紫花苜蓿片有关。

(3) 高危人群包括：

1）孕妇

2）婴儿和儿童

3）年龄大者（>60岁）

4）酒精中毒患者

5）免疫抑制的成年人（如类固醇使用者、移植受者或艾滋病患者）

6）患有慢性肝病和肾病的个体

7）糖尿病患者

8）铁超载（如血色素沉着或输血引起的铁超载）

(1) 需氧革兰阴性杆菌包括：

1）大肠杆菌

2）肺炎克雷伯菌

3）粘质沙雷氏菌

4）铜绿假单胞菌

5）沙门氏菌种

(2) 革兰阴性杆菌可引起某些患者的脑膜炎。大肠杆菌是新生儿脑膜炎的常见病原体。其他与革兰阴性杆菌相关的脑膜炎易感危险因素包括：

1）神经外科手术或颅内操作

2）老年人

3）免疫抑制

4）严重革兰氏阴性菌血症

5）传播性类圆线虫病

(3) 据报道播散性类圆线虫病是革兰氏阴性菌血症的典型病因，是由肠道菌群与类圆线虫幼虫在过度感染综合征中发生易位所致。

(1) 葡萄球菌是属于正常皮肤菌群的革兰氏阳性球菌。葡萄球菌引起的脑膜炎与下列危险因素有关：

1）神经外科

2）头部外伤

3）脑脊液分流的存在

4）感染性心内膜炎和椎旁感染

(2) 表皮葡萄球菌是脑室-腹腔分流术患者脑膜炎最常见的原因。（见葡萄球菌脑膜炎。）

(1) 无菌性脑膜炎是最常见的脑膜感染之一。不幸的是，因为分子诊断技术和虫媒病毒血清学没有得到充分利用，成人中高达86%的无菌性脑膜炎病例的原因不明。¹⁰如果采用适当的诊断方法，可在50-60%的无菌性脑膜炎病例中确定特定的病毒病因。然而，无菌性脑膜炎也可能由细菌、真菌和寄生虫引起。值得注意的是，经部分治疗的细菌性脑膜炎占了大量微生物学检查阴性的脑膜炎病例。

(2) 在儿童无菌性脑膜炎病例中，肠病毒占大多数，但在成人中，西尼罗河病毒和HSV-2占相当大的比例。肠病毒属于小核糖核酸病毒科，并进一步分为以下几类：

1）脊髓灰质炎病毒（3种血清型）

2）柯萨奇病毒A（23种血清型）

3）柯萨奇病毒B（6种血清型）

4）埃可病毒（31种血清型）

5）新发现的肠病毒血清型68-71

(3) 肠病毒通常通过粪-口或呼吸道传播。在温带地区，感染发生在夏季和秋季，在热带地区，感染发生在全年。

(4) 非脊髓灰质炎肠病毒（NPEVs）约占可识别特定病原体的病毒性脑膜炎病例的90%。

(5) 1991年，在日本，埃可病毒30被报道为一种流行病的起因。1991年，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告的无菌性脑膜炎病例中，有20%是由它引起的。

(6) 疱疹病毒科由大型、含dna的包膜病毒组成。已知有8种病毒可引起人类感染，除HHV-8或卡波西肉瘤相关病毒外，所有人都与脑膜炎综合征有关。

(7) HSV占无菌性脑膜炎0.5-3%；它最常与原发性生殖器感染有关，复发期间与其相关性较低。HSV-1是引起脑炎的原因之一，而HSV-2是脑膜炎更常见的原因。尽管Mollaret综合征（一种复发性但良性的无菌性脑膜炎综合征）更常与HSV-2相关，但HSV-1也被认为是病因之一。

(8) 爱泼斯坦-巴尔病毒病毒（EBV，或HHV-4）和巨细胞病毒（CMV，或HHV-5）感染可在单核细胞增多症患者中表现为脑

膜炎。水痘-带状疱疹病毒（VZV，或HHV-3）和巨细胞病毒（CMV）可引起免疫缺陷的宿主脑膜炎，特别是艾滋病患者和移植受者。HHV-6和HHV-7已被报道在移植受者中引起脑膜炎。

(9) 最常见的节肢动物传播病毒为西尼罗河病毒、圣路易斯脑炎病毒（黄病毒）、科罗拉多蜱热病毒和加利福尼亚脑炎病毒（布尼亚病毒组，包括拉克罗斯脑炎病毒）。圣路易斯脑炎病毒是一种蚊媒黄病毒，可引起发热综合征、无菌性脑膜炎综合征和脑炎。可能引起无菌性脑膜炎的黄病毒组的其他成员包括蜱传脑炎病毒、波瓦桑脑炎病毒和日本脑炎病毒。托斯卡纳病毒是在地中海引起无菌性脑膜炎的最常见原因之一，它由沙蝇传播。¹¹

(10) （加州脑炎是一种常见的儿童中枢神经系统疾病，是由一种布尼亚病毒属病毒引起的。大多数加州脑炎病例可能是由蚊虫传播的拉克罗斯脑炎病毒引起的。

(11) LCM病毒是沙粒病毒的一员，沙粒病毒是一种含有rna的单链病毒，啮齿类动物是它的寄主。传播方式包括气溶胶和与啮齿动物的直接接触。暴发也可追溯到受感染的实验室小鼠和仓鼠。

(12) 在未接种疫苗的人群中，无菌性脑膜炎最常见的病因是流行性腮腺炎病毒，在所有流行性腮腺炎患者中占30%。接触后，潜伏期约5-10天，随后出现非特异性发热性疾病和急性无菌性脑膜炎。这可能与睾丸炎、关节炎、心肌炎和脱发有关。

(13) 急性HIV感染患者可出现无菌性脑膜炎综合征，通常作为单核细胞增多症的一部分，如急性血清转化现象。艾滋病毒应始终被怀疑是无菌性脑膜炎患者的危险因素，如静脉吸毒或高危性行为。这些患者的HIV血清学检测结果为阴性（如酶联免疫吸附试验[ELISA]和Western blot）；诊断是通过检测血清中HIV RNA的聚合酶链反应（PCR）检测或HIV p24抗原。

(14) 腺病毒（血清型1、6、7和12）与脑膜脑炎病例有关。慢性脑膜脑炎的血清型有7型、12型和32型。这种感染通常是通过呼吸道感染的。

(15) 夏季从地中海国家（如意大利、西班牙或希腊）返回的旅行者应考虑托斯卡纳病毒脑膜炎或脑炎。托斯卡纳病毒是通过沙蝇叮咬传播的。托斯卡纳病毒感染可以通过配对血清学和CSF PCR进行诊断，而在美国只有通过CDC才能获得。¹²

(1) 慢性脑膜炎可由多种感染性和非感染性病因引起。

(2) 布鲁氏杆菌是一种小的革兰氏阴性的球菌，由于感染了流产布鲁氏杆菌、梅氏布鲁氏杆菌、猪布鲁氏杆菌或犬布鲁氏杆菌而引起人畜共患病。经直接或间接接触受感染的动物（如绵羊、山羊或牛）后，可传播给人类。直接感染中枢神经系统的病例不到5%，大多数患者表现为急性或慢性脑膜炎。

(3) 面临布鲁氏菌病风险的人包括曾接触受感染动物或其产品的人（例如，通过摄入未经巴氏灭菌的奶制品）。兽医、屠宰场工作人员和实验室工作人员处理这些动物也有风险。

(4) 结核杆菌是一种抗酸杆菌，它能引起广泛的临床疾病，几乎可以影响身体的任何器官。它通过空气中的液滴核传播，感染了世界上三分之一的人口。结核性脑膜炎累及中枢神经系统通常是由于结核破裂进入蛛网膜下腔所致。

(5) 结核性脑膜炎应始终作为无菌性脑膜炎或慢性脑膜炎综合征的鉴别诊断，特别是基底膜脑膜炎、症状持续5天以上或脑神经麻痹的患者。如果怀疑结核性脑膜炎，应根据经验开始抗结核治疗，不论是否使用类固醇。

(6) 梅毒螺旋体是一种细长的螺旋状螺旋体，通常通过性接触获得。其他传播方式包括直接接触活跃病变、通过胎盘和输血（罕见）传播。

(7) 伯氏疏螺旋体是蜱传播的螺旋体，是莱姆病的病原体，莱姆病是美国最常见的媒介传播疾病。脑膜炎可能是莱姆病的三种神经学表现之一，还包括脑神经炎和神经根神经炎。莱姆病脑膜炎通常与面神经麻痹有关，有时可能是双侧的。

(8) 新生隐球菌是一种囊状的酵母样真菌，广泛存在。在多年的鸽子粪便和鸽子筑巢的地方发现了高浓度的这种物质。这4种血清型被指定为A型到D型，其中A型血清型导致大多数人感染。隐球菌脑膜炎的发病可能是急性的，特别是在艾滋病患者中。

(9) 许多病例发生在健康的宿主中（例如，没有已知t细胞缺陷的人）；然而，大约50-80%的病例发生在免疫缺陷的宿主中。特别危险的是t细胞免疫缺陷的个体，如艾滋病患者、器官移植受者和其他使用类固醇、环孢菌素和其他免疫抑制剂的患者。隐球菌性脑膜炎在特发性CD-4淋巴细胞减少、霍奇金病、结节病和肝硬化患者中也有报道。

(10) 球孢子菌是一种以土壤为基础的双态真菌，以菌丝和酵母（小球体）的形式存在。球孢子样脑膜炎的危险人群包括接触流行地区的个人（如游客和当地人口）和免疫缺陷者（如艾滋病患者和器官移植接受者）。

(11) 皮肤芽孢杆菌是一种双态真菌，据报道是北美特有的（例如，在密西西比河和俄亥俄河流域）。它还在中美洲、南美洲、中东和印度的部分地区被分离出来。它的自然栖息地没有很好的定确定。在疫情暴发期间，富含腐败物质的土壤以及河岸和水道周围的环境已被证明是B型皮肤芽孢杆菌的生存地，并被认为是感染的危险因素。

(12) 分生孢子的吸入引起肺部感染。传播可能发生在某些个体，包括那些潜在的免疫缺陷（如艾滋病人或使用药物制剂的人）和年龄极端的人，并可能影响皮肤、骨骼和关节、泌尿生殖道和中枢神经系统。只有不到5%的病例涉及中枢神经系统。

(13) 荚膜组织胞浆菌是一种以菌丝和酵母形态存在的双态真菌。它通常在土壤中发现，有时可导致慢性脑膜炎。首选的诊断方法是脑脊液组织胞浆抗原检测。

(14) 念珠菌在自然界中普遍存在。它们是人类正常的共生菌，存在于皮肤、消化道和女性生殖道。最常见的物种是白色念珠菌，但非白色念珠菌感染（如热带念珠菌）的发病率正在增加，包括抗真菌的物种（如克鲁斯念珠菌和光滑念珠菌）。

(15) 中枢神经系统受累通常伴随血行播散。发生播散性念珠菌感染的最重要的诱发风险似乎是医源性的（例如，使用广谱抗生素和留置设备，如导尿管和血管导管）。新生儿早产也被认为是一个诱发危险因素。感染也可能发生在神经外科手术之后，如放置心室分流器。

(16) 申克孢子丝菌是一种地方性的双态真菌，通常从土壤、植物和植物产品中分离出来。人类感染通常是在淋巴皮肤。尽管脑膜孢子丝菌病是一种罕见的并发症，是最严重的一种形式，但可能发生孢子丝病的皮外表现。在许多描述的病例中，艾滋病是被报道是潜在危险因素，并与不良预后相关。

(17) 感染活的阿米巴原虫是一种罕见但常常危及生命的人类疾病，即使在免疫能力强的个体中也是如此。福氏纳格勒阿米巴是唯一一种被认为对人类有致病性的纳氏虫，它是原发性阿米巴脑膜脑炎（PAM）的病原体。寄生虫已在湖泊、池塘、池塘、河流、自来水和土壤中被分离出来。

(18) 当一个人在受污染的水源中游泳或玩耍时，就会发生感染（例如，氯化处理不当的水和与去污技术有关的水源）。福氏纳格勒阿米巴经鼻粘膜和筛状板侵入中枢神经系统。

(19) PAM有两种形式。第一种是急性高热、畏光、头痛和精神状态改变，类似于细菌性脑膜炎，在接触后1周内发生。由于嗅觉是通过鼻腔获得的，所以嗅觉神经受累可能表现为嗅觉异常。未接受治疗的患者3天内死亡。第二种形式是亚急性或慢性形式，包括潜伏的低烧、头痛和局灶性神经体征。病程数周至数月。

(20) 棘阿米巴和巴兰西亚引起肉芽肿性阿米巴脑炎，这是一种亚急性机会性感染，从感染的原发部位（皮肤或肺部）向中枢神经系统进行血源性传播，引起脑炎综合征。这些病例很难与培养阴性脑膜炎区分。

(21) 广州管圆线虫是一种大鼠肺虫，它能引起人类嗜酸性粒细胞性脑膜炎（嗜酸性粒细胞增多超过10%）。成虫寄生在老鼠的肺里。它在卵孵化，幼虫阶段随粪便排出。幼虫在中间寄主发育，通常是蜗牛、淡水虾和螃蟹。人类通过食用生的软体动物而感染这种疾病。

(22) 棘颚口线虫是是一种胃肠道寄生虫，主要寄生于野狗和家猫，可引起嗜酸性脑膜脑炎。人类在食用未煮熟的受感染的鱼和家禽后感染该病。

(23) 浣熊拜林蛔线虫一种广泛存在于美国浣熊种群中的蛔虫，很少引起人类嗜酸性粒细胞性脑膜脑炎。人类感染是由于误食了受浣熊粪便污染的食物。

先天性镫骨底板畸形与脑膜炎的发生有关。头部和颈部手术、穿透性头部损伤、粉碎性颅骨骨折和骨髓炎侵蚀可能很少直接导致细菌植入脑膜。颅骨骨折可撕裂硬脑膜并导致脑脊液瘘，特别是在额筛窦区域。任何一种情况的患者都有患细菌性脑膜炎的危险。

(1) 在美国，每年发生近4100例病人和500例死亡病例，细菌性脑膜炎仍然是发病率和死亡率的一个重要来源。美国每年的

发病率为每10万人中1.33例。⁸

(2) 脑膜炎球菌性脑膜炎在非洲部分地区流行，在所谓的撒哈拉以南“脑膜炎带”以及前往沙特阿拉伯朝圣的宗教朝圣者中定

期流行。MenAfriVac（印度血清研究所有限公司，哈达普苏尔，浦那，印度）是一种针对a群脑膜炎球菌脑膜炎的结合疫苗，它在撒哈拉以南非洲的引进现在已经消除了a群脑膜炎球菌脑膜炎的暴发，但是由W群和C群引起的新的流行病正在发生。¹³

(3) 新生儿细菌性脑膜炎的发生率为每1000名活产中有0.25-1例。此外，发病率在每1000名足月分娩中有0.15例，早产中每1000例有2.5例。约30%的临床败血症新生儿伴有细菌性脑膜炎。

(4) 每10万名1-23个月大的儿童中约有4例是由脑膜炎奈瑟菌引起的。家庭接触者继发性脑膜炎的风险为1%，日托中为0.1%。肺炎链球菌引起的脑膜炎发生率为每10万名1-23个月的儿童中有6.5例。

(5) 以前，Hib、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌占细菌性脑膜炎病例的80%以上。然而，自20世纪后期以来，细菌性脑膜炎的流行病学已被多种发展彻底改变。

(6) 1998年至2007年间，细菌性脑膜炎在美国的总发病率从每10万人中2.0例减少到1.38例。⁸部分原因是由于广泛使用Hib疫苗，使流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率降低了90%以上。在许多发达国家，常规的Hib疫苗接种几乎消除了这种引起脑膜炎的病原体。

(7) 最近的预防措施，如肺炎球菌结合疫苗和普遍筛查孕妇的GBS，进一步改变了细菌性脑膜炎的流行病学。

(8) 向疾病预防控制中心报告的5岁以下儿童中侵入性流感嗜血杆菌病病例从1987年的2万例下降到1998年的255例。据报道，这一转变在发展中国家没有那么显著，在这些国家Hib疫苗的使用没有那么广泛。

(9) 由于儿童细菌性脑膜炎的发病率已经下降，这种疾病越来越成为成年人的一种疾病。细菌性脑膜炎患者的中位年龄在1998年为25岁，而在1986年为15个月。¹⁴

(10) 接种肺炎链球菌疫苗大大降低了儿童肺炎球菌性脑膜炎的发病率。孕妇对GBS的常规筛查也可能降低了该病原体引起的脑膜炎的发病率。常规接种C群脑膜炎球菌疫苗也可减少N型脑膜炎奈瑟菌感染的发生率。在1998-2007年的一项调查中，脑膜炎的发病率下降了31%，这一下降可归功于疫苗接种计划。⁸

(11) 新生儿患急性细菌性脑膜炎的风险最高。出生一个月后，3-8个月的婴儿发病率最高。此外，不受其他因素影响，60岁及以上人群的发病率也有所增加。成年人年发病率为每10万成人中有1.7–7.2例；据报告平均年发病率为每10万中有3.8例。在细菌性脑膜炎患者中，61%以前或现在没有可能导致他们患脑膜炎的伴随疾病。

(12) 根据年龄的不同，个体也容易因其他病原性因素而患上脑膜炎。大肠杆菌K1型脑膜炎和无乳杆菌型脑膜炎在新生儿中常见，单核细胞增生李斯特氏菌脑膜炎在新生儿和老年人中常见。（新生儿脑膜炎的发生与分娩有关；它是由母体肠道或生殖道的致病菌定植、早产和环境造成的。）

(13) 据报告细菌性脑膜炎发病率为每10万人口中有3.3例男性，相比每10万人口中有2.6例女性。然而，在腮腺炎病毒引起的脑膜炎中，男性和女性受到同等的影响。在新生儿中，男女比例是3：1。

流感嗜血杆菌脑膜炎主要影响2岁以下的婴儿。无乳杆菌脑膜炎主要发生在出生后12周内，但也有成人报告，主要影响60岁以上的人。成人的总病死率为34%。在引起脑膜炎的细菌中，肺炎链球菌的致死率最高（19-26%）。

(1) 无菌性脑膜炎的报告发病率为每年每10万人10.9例。它发生在各个年龄段的个体中，但在儿童中更常见，尤其是在夏季。没有种族差异的报告。

(2) 病毒是无菌性脑膜炎的主要原因。肠病毒分布在世界各地，感染率因季节、人口年龄和社会经济地位的不同而不同。大多数肠病毒感染发生在15岁以下的人身上，1岁以下儿童的发病率最高。

(3) 在美国，虫媒病毒是引起夏季和秋季无菌性脑膜炎和脑炎的重要原因。西尼罗河病毒于1999年传入美国，目前已在整个非洲大陆传播。2012年，美国爆发了迄今为止规模最大的西尼罗河病毒感染疫情，报告病例5387例（其中约一半为神经侵袭性疾病，如脑膜炎或脑炎），死亡率为4.5%。¹⁵西尼罗河病毒还可引起急性弛缓性麻痹、视网膜炎和肾病。

(4) 其他不太常见的虫媒病毒包括圣路易斯脑炎病毒、詹姆斯敦峡谷病毒、拉克罗斯脑炎病毒、波瓦桑脑炎病毒和东部马脑炎病毒。在美国，上一次圣路易斯脑炎流行是2001年在路易斯安那州的门罗；报告63例，死亡3例（死亡率4.7%）。拉克罗斯

脑炎病毒感染通常也发生在夏季和初秋，也是典型的急性无菌性脑膜炎症状。¹⁶

(5) LCM病毒感染在全世界都有发生。大多数病例在秋季的发生在年轻人中。

(6) 在真菌原因中，皮肤芽孢杆菌据说是北美特有的（如密西西比和俄亥俄河流域）。它还在中美洲、南美洲、中东和印度的部分地区分离出来。荚膜组织包浆菌在世界许多地区都有报道，其中密西西比和俄亥俄河谷是北美最流行的地区。

(7) 至于寄生原因，广州管圆线虫常见于东南亚及太平洋岛屿。在该地区以外的老鼠中也被发现，特别是在非洲、波多黎各和路易斯安那地区，可能是由来自流行地区的船媒老鼠引入的。棘颚口线虫在东南亚、中国和日本很常见，但在世界各地也有零星报道。

(1) 布鲁氏菌相关的慢性脑膜炎在全世界都有分布，常见于中东、印度、墨西哥、中美洲和南美洲。在美国，在控制了牛的

感染后，发病率下降到每10万人中0.5例以下，1998年只有79例报告给疾控中心。

(2) 结核分枝杆菌在全世界都有分布，人类是它唯一的宿主。1997年，流行国家的发病率估计在每10万人中62例至411例之间。

(3) 伯氏疏螺旋体是一种蜱传螺旋体，发现于北半球大部分温带地区。流行地区包括北美（如美国东北部、明尼苏达、威斯康辛、加利福尼亚和俄勒冈的部分地区）、欧洲和亚洲。

(4) 新型隐球菌在全球都有分布。血清型B和血清型C主要局限于热带和亚热带地区，血清型B已从桉树中分离出来。

(5) 球孢子菌的分布局限于西半球的流行区域，在北纬40度和南纬40度范围内（即美国西南部部分地区、墨西哥、中美洲和南美洲）。从流行地区迁移或到流行地区旅行的人可能在世界其他地区出现疾病。

(6) 申克立克次体在全世界都有报道。然而，大多数病例来自美洲热带地区。

(1) 大多数脑膜炎病例是由一种感染性病原体在宿主的其他地方定植或形成局部感染引起的。潜在的定植或感染部位包括皮肤、鼻咽、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。这种微生物通过绕过宿主的防御（如物理屏障、局部免疫和吞噬细胞或巨噬细胞）侵入这些部位的粘膜下层。

(2) 感染性病原体（如细菌、病毒、真菌或寄生虫）可通过以下3种主要途径进入中枢神经系统并引起脑膜疾病：

1）侵入血流（如菌血症、病毒血症、真菌血症或寄生虫血症）和随后经血行播散至中枢神经系统

2）逆行神经（如嗅觉和周围神经）通路（如：福氏纳格里阿米巴或棘颚口线虫）

3）直接接触播散（如鼻窦炎、中耳炎、先天性畸形、外伤或颅内操作时直接接种）

(3) 血流的侵入和随后的播散是大多数病原体最常见的传播方式。这一途径是脑膜炎球菌性、隐球菌性、梅毒性和肺炎球菌性脑膜炎的特点。

脑膜炎很少是由感染性血栓的侵袭或受感染的相邻结构的骨髓炎侵蚀引起的。在创伤、神经外科手术或仪器操作期间，直接接种细菌也可能发生脑膜播种。新生儿脑膜炎可由母婴肠道或生殖道感染的病原体垂直传播，也可由家庭托儿所人员或护理人员水平传播。

(4) 邻近性脑外感染（如中耳炎、乳突炎或鼻窦炎）的局部扩展是常见原因。病原体从中耳向脑膜迁移的可能途径包括：

1）血液

2）预先形成的组织平面（如后颅窝）

3）颞骨骨折

4）椭圆形或圆形的迷路圆窗膜

(5) 脑膜在血液和大脑之间形成屏障，保护大脑免受人体免疫系统的影响。通常情况下，这种保护是一种优势，因为这种屏障可以防止免疫系统攻击大脑。然而，在脑膜炎中，血脑屏障可能被破坏；一旦细菌或其他有机体找到了进入大脑的途径，它们就会在一定程度上与免疫系统隔离，并会扩散。

(6) 当身体试图对抗感染时，问题会恶化；血管开始渗漏，使体液、白细胞和其他抗感染颗粒进入脑膜和大脑。这一过程反而会导致大脑肿胀，最终导致流向大脑部分区域的血液减少，加重感染症状。¹⁷

(7) 根据细菌性脑膜炎的严重程度，炎症过程可能局限于蛛网膜下腔。在不太严重的情况下，血脑屏障未被穿透，其下的实质保持完整。然而，在更严重的细菌性脑膜炎病例中，血脑屏障被破坏，其下的实质被炎症过程侵犯。因此，细菌性脑膜炎可能导致广泛的皮质破坏，尤其是在不及时治疗的情况下。

(8) 在细菌性脑膜炎中，细菌复制、炎性细胞数量增加、细胞因子导致的膜运输中断、血管和膜通透性增加使感染过程得以持续。这些过程导致了脑脊液细胞计数、pH、乳酸盐、蛋白质和葡萄糖的特征性变化。

(9) 渗出液遍及整个CSF，特别是基底池，导致以下结果：

颅脑神经损伤（如第八脑神经，导致听力损失）

脑脊液通路闭塞（导致阻塞性脑积水）

诱发血管炎和血栓性静脉炎（引起局部脑缺血）

(1) 脑膜炎的一个并发症是颅内压升高（ICP）。这种并发症的病理生理学是复杂的，可能涉及许多促炎因子以及机械因素。间质性水肿（继发于脑脊液流动受阻，如脑积水）、细胞毒性水肿（通过释放细菌和中性粒细胞的毒性因子使大脑细胞成分肿胀）和血管源性水肿（血脑屏障通透性增加）都被认为起作用。

(2) 在没有医疗干预的情况下，脑脊液减少、脑水肿恶化和颅内压升高的循环将持续下去。持续的内皮损伤可能导致血管痉挛和血栓形成，进一步脑脊损害液，并可能导致大血管和小血管的狭窄。全身性低血压（感染性休克）也可损害脑脊液，患者因全身性并发症或弥漫性中枢神经系统缺血性损伤而很快死亡。

(1) 血浆成分流入蛛网膜下腔导致脑脊液粘度增加，静脉流出减少，导致间质水肿。细菌降解产物、中性粒细胞和其他细胞活化产物的积累导致细胞毒性水肿。

(2) 随后的脑水肿（即血管源性、细胞毒性和间质性）明显导致颅内压升高，从而导致脑血流减少。随后发生无氧代谢，这有助于增加乳酸盐浓度和低血糖。此外，低血糖还由于进入脊髓液腔的葡萄糖减少引起。最终，如果这个不受控制的过程没有得到有效的治疗，就会导致短暂的神经元功能障碍或永久性的神经元损伤。

(1) 了解脑膜炎的病理生理学的主要进展包括深入了解细胞因子（例如肿瘤坏死因子α[TNF-α]和白介素[IL]-1），趋化因子（IL-8）和其他促炎因子在细菌性脑膜炎发生过程中的胞吞作用和神经元损害发病机理的关键作用

(2) 脑脊液中TNF-α、IL-1、IL–6和IL-8浓度的增加是细菌性脑膜炎患者特征性发现。细胞因子的水平，其中包括IL-6、TNF-α和干扰素γ，已经发现在无菌性脑膜炎患者中升高。

(3) 在细菌性脑膜炎中，这些症状涉及的炎症介质始于这些细胞（如内皮细胞、白细胞、小胶质细胞、星形胶质细胞和脑膜巨噬细胞），它们暴露于细菌在复制和死亡过程中释放的细菌产物；这种暴露刺激细胞因子和促炎介质的合成。这一过程可能是由细菌成分（如肽聚糖和脂多糖）与模式识别受体（如toll样受体）的连接引发的。

(4) 在介导这种炎症级联反应的细胞因子中，TNF-α和IL-1最突出。TNF-α糖蛋白来源于激活的单核巨噬细胞，淋巴细胞、星形胶质细胞和小胶质细胞。

(5) IL-1，以前被称为内源性热原，也主要由激活的单核吞噬细胞产生，并在细菌感染时引起发热。在患有细菌性脑膜炎的人的脑脊液中已检测到IL-1和TNF-α。在脑膜炎的实验模型中，它们在发病过程中较早出现，并在脑池内内毒素接种后30-45分钟内被检测到。

(6) 许多次级介质，如IL-6、IL-8、一氧化氮、前列腺素（如前列腺素E2[PGE2]）和血小板活化因子（PAF），被认为可协同或独立地放大炎症。IL-6在细菌感染中诱导急性期反应物。趋化因子IL-8介导由TNF-α和IL-1诱导的中性粒细胞趋化性应答。

(7) 一氧化氮是一种自由基分子，在大量产生时会引起细胞毒性。PGE2是环氧合酶（COX）的产物，似乎参与了血脑屏障通透性增加的诱导。PAF具有多种生物活性，被认为可以介导血栓的形成和血管内凝血因子的激活。然而，这些次级介质在脑膜炎症中的确切作用仍不清楚。

(8) 上述过程的最终结果是血管内皮损伤和血脑屏障通透性增加，导致许多血液成分进入蛛网膜下腔。在许多情况下，这会导致血管源性水肿和脑脊液蛋白水平升高。在细胞因子和趋化因子的作用下，中性粒细胞从血流中迁移，穿透受损的血脑屏障，产生细菌性脑膜炎特有的严重的中性粒细胞增多症。

(1) 炎症反应和促炎介质的释放对大量中性粒细胞聚集到蛛网膜下腔至关重要。这些被激活的中性粒细胞释放出细胞毒性物质，包括氧化剂和金属蛋白，它们会对脑组织造成附带损害。

(2) 模式识别受体，其中TLRA4（TLRA4）是研究程度最好的，它导致髓样分化88（MyD88）依赖通路的增加和促炎介质的过量产生。目前，地塞米松被用来降低中性粒细胞的细胞毒性作用。研究人员正在通过基因工程积极寻找抑制剂来抑制TLRA4和其他促炎识别受体的方法。¹⁸

(1) 脑膜细菌通常通过血行播散。在没有明确感染源的患者中，鼻咽部的局部组织和血流可能是常见的感染源。许多导致脑

膜炎的细菌在鼻和喉中传播，通常无症状。大多数脑膜病原体通过呼吸道传播，包括脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）和肺炎链球菌（肺炎球菌）。

(2) 某些呼吸道病毒被认为能通过破坏粘膜防御来促进细菌进入血管内腔。一旦进入血流，感染源必须逃避免疫监视（例如，抗体、补体介导的细菌杀伤和中性粒细胞吞噬）。

(3) 随后，血行播散到较远的部位，包括中枢神经系统。感染源进入蛛网膜下腔的具体病理生理机制尚不清楚。一旦进入中枢神经系统，由于宿主的防御（如免疫球蛋白、中性粒细胞和补体成分）似乎在这个机体腔室中受到限制，感染因子可能存活下来。感染因子的存在和复制仍然不受控制，并引发上述脑膜炎症的级联反应。

(1) 感染性休克，包括弥漫性血管内凝血（DIC）

(2) 昏迷并失去气道反射保护

(3) 癫痫发作在30-40%的儿童和20-30%的成年人中发生

(4) 脑水肿

(5) 化脓性关节炎

(6) 心包积液

(7) 溶血性贫血（流感嗜血杆菌）

(1) 听力下降或耳聋

(2) 其他脑神经功能障碍

(3) 多次癫痫

(4) 局部麻痹

(5) 硬膜下积液

(6) 脑积水

(7) 智力缺陷

(8) 共济失调

(9) 失明

(10) 沃-弗综合征

(11) 肢端坏疽

(1) 细菌性脑膜炎常伴有一定程度的脑水肿。这种并发症是导致死亡的重要原因。

(2) 脑神经麻痹和脑血流受损的影响，如脑梗死，是由颅内压增高引起的。在某些情况下，重复进行LP或插入心室引流可能是必要的，以缓解这种增加的影响。

(3) 脑梗死时，内皮细胞肿胀、增殖、聚集于血管腔内，炎性细胞浸润血管壁。坏死灶在动脉和静脉壁形成，引起动脉和静脉血栓形成。静脉血栓形成比动脉血栓形成更常见，但动脉和静脉脑梗死的发生率为30%。

脑实质损伤是细菌性脑膜炎最重要和最可怕的并发症。它会导致以下疾病：

(1) 感觉和运动缺陷

(2) 脑瘫

(3) 学习障碍

(4) 精神发育迟滞

(5) 皮质盲

(6) 癫痫发作

炎症通常沿血管周围（Virchow-Robin）向脑实质内蔓延。通常，脑炎是由感染直接传播引起的，可能是耳鼻咽喉感染或脑膜炎（包括退行性血栓性静脉炎），也可能是由颅内外感染病灶的血行传播引起的。实质受累，有水肿和肿块效应，可呈局限性或弥漫性。脑炎可在灰质-白质交界处发展为明显的脓肿。

在1岁以下的脑膜炎患儿中，20-50%的病例并发无菌硬膜下积液。这些积液大多是短暂的，体积小到中等。其中约2%为继发性感染并成为硬膜下积脓。在积脓中，蛛网膜的感染和坏死可形成硬膜下集合。

除了年龄小之外，患病的危险因素还包括发病快、外周血白细胞计数低和脑脊液蛋白水平高。虽然及时处理硬膜下积液的长期后遗症与单纯脑膜炎相似，但癫痫发作更常见于该病的急性发作期。

脑室炎可通过累及脑室室管膜而发生。这种并发症在30%的患者中发生，但在新生儿中尤其常见，发生率高达92%。微生物通过脉络膜丛进入脑室。由于脑脊液流量减少，也可能由于脉络膜丛分泌脑脊液减少，感染性微生物仍留在脑室内繁殖。

脑室扩大可在脑膜炎病程的早期或晚期发生，通常是短暂的，严重程度为轻度至中度。由于蛛网膜下腔炎性渗出物，脑脊液通路可能受阻，导致脑积水。卢氏孔和麦地那孔的渗出物可引起不连通的脑积水，而在基底池或脑凸上的渗出物可发展为连通的脑积水。