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鼻出血（儿童）

文献评审 2022-12-01·最新修订 2022-12-09
  • 杨林审核专家
    小儿内科 重庆医科大学附属儿童医院
  • 王学昌审核专家
    头颈外科 东南大学附属中大医院

基础知识

一、定义

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克1。

二、病因

儿童鼻出血病因复杂，且与季节、气候变化及各种鼻炎有明显相关性。儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。
1、儿童鼻出血有自身特点：
（1）约 90% 的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即 Little 氏区2。
（2）此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。例如：在北京地区，每年 5 月份和 9 月份发病率最高3；在浙江地区，鼻出血与空气温度及能见度明显相关4。
2、局部病因
（1）炎症：
各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等5。
（2）鼻损伤：
分为鼻内损伤和鼻外损伤。
1）儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之一）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。
2）鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并前颅底或中颅窝底骨折，若损伤筛前动脉，一般出血量较多，若损伤颈内动脉，则危及生命。
（3）鼻腔异物：
多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。
（4）肿瘤：
1）纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。
2）鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血。
3、全身疾病
凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。
（1）急性发热性疾病
1）如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。
2）出血部位多位于鼻腔前部，量较少。
3）其中上呼吸道感染最多见，出血量多少和感染严重程度可不成正比。
（2）血小板量或质异常性疾病：
如白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病；严重感染继发嗜血细胞综合征等全身性疾病，导致血小板下降至 50×109 /L 以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔为最常见的出血部位。
（3）凝血机制异常：
如先天性凝血功能障碍、风湿性疾病引起抗磷脂综合征、严重肝功能损害常致凝血障碍引起鼻出血。
（4）抗血栓药物的使用：
如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等亦可引起反复鼻出血。
（5）营养障碍或维生素缺乏：
维生素 C、K、P 或钙缺乏。
1）维生素 C、P 缺乏会降低毛细血管脆性和通透性；
2）维生素 K 与凝血酶原形成有关；
3）钙为凝血过程中必不可少的物质。
（6）内分泌失调：
主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血或先兆性鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。
（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：
常有家族史。

三、流行病学

目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。
1、1979 年国外一项流行病学调查显示，30% 的 5 岁以下儿童、56% 的 6~10 岁儿童和 64% 的 11~15 岁儿童至少发生过 1 次鼻出血6。
2、我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①鼻部炎症：鼻变态反应见黏膜水肿、毛细血管扩张；急性鼻炎呈高度充血。②鼻损伤：鼻内损伤（擤鼻、喷嚏、挖鼻、药物致糜烂）；鼻外损伤（骨折、气压伤），筛前动脉损伤出血量多，颈内动脉损伤危及生命。③异物：单侧血涕，伴臭味。④肿瘤：纤维血管瘤出血量多；恶性肿瘤早期涕中带血，晚期大出血。⑤发热性疾病：前部少量出血，因黏膜充血/干燥致毛细血管破裂。⑥血小板异常：＜50×10⁹/L时鼻腔
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-12-01

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.鼻出血诊断及治疗指南（草案）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（4）：265-267.
2. 黄选兆，王吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］. 2版.北京：人民卫生出版社，2010：124-125.
3. Lu YX，Liang JQ，Gu QL，et al. Pediatric epistaxis and its correlation between air pollutants in Beijing from 2014 to 2017［J］.Ear Nose Throat J，2020，99（8）：513-517.
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张艳

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