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慢性肾脏病的高血压管理

文献评审 2025-02-26·最新修订 2025-05-19

李纳琦审核专家
肾脏内科哈尔滨医科大学附属第一医院
罗逊审核专家
肾脏内科湖南省人民医院

2025年07月23日更新要点

重点更新 CKD 患者的血压管理：

1、血透患者的血压测量：血液透析动静脉内瘘术后 2 周内，禁止内瘘侧上臂测量血压。2 周后可以在内瘘侧上臂测量血压（建议尽量避免），但禁止长时间捆绑袖带。完整血压评估流程见图 1

2、降压时机及目标：

①尿白蛋白排泄<30 mg/24 h：持续 SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg 考虑降压治疗，推荐血压控制目标 <140/90 mmHg；

②尿白蛋白排泄≥30 mg/24 h ：持续 SBP≥130 mmHg 和（或）DBP≥80 mmHg 考虑降压治疗，在可耐受的前提下，建议血压控制目标<130/80 mmHg。

③根据心血管风险评估情况进行调整。完整的血压管理流程及用药推荐见图 2

基础知识

概述

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）伴高血压是一个病因复杂、患病人数庞大、治疗棘手的疾病，血压控制不佳则可能导致肾衰竭及心脑血管事件的发生¹。

流行病学

1、CKD 的流行病学

CKD 已成为全球性公共卫生问题，是导致全球非传染性疾病死亡的主要原因之一²。2017 年全球 CKD 患者人数达 6.975 亿，预计占世界人口的 9.1%，其中我国 CKD 患者人数达 1.323 亿，患病率为 7180/10 万³。

2、CKD 合并高血压的流行病学

与非 CKD 患者相比，CKD 患者高血压的患病率较高。

(1) 中国 CKD 队列研究（C-STRIDE）、全国住院患者 CKD 流行病学调查（PATRIOTIC）和中国 CKD 合并高血压横断面调查研究显示，CKD 患者高血压患病率为 61.02%～71.20%^1,4-6。

(2) 一项中国的多中心研究结果显示，CKD 伴高血压患病率为 67.3%，其中 CKD 1 期、CKD 2 期、CKD 3a 期、CKD 3b、CKD 4 期及非透析 CKD 5 期患者高血压患病率分别为 44.2%、65.2%、75.6%、81.2%、86.1% 和 91.0%¹，随着肾功能减退，CKD 患者高血压患病率也逐渐增加。

危险因素及相关机制

1、年龄

(1) CKD 患者高血压患病率随着年龄增长显著增加。

(2) 国内一项纳入 900 例 CKD 患者的单中心横断面研究显示，年龄≥65 岁是 CKD 高血压发病的危险因素⁷。随着年龄增长，肾功能减退导致水盐调节能力下降，容量负荷增加，同时大动脉弹力减弱，因而易引起血压升高。

2、高钠、低钾饮食

(1) 高钠、低钾膳食是我国人群高血压发病的重要危险因素^8-10。CKD 患者对钠盐十分敏感，尤其是肾功能受损的患者^9,11。当钠盐摄入量增加，患者无法将过多的钠盐排出体外，造成水钠潴留，高血压发生率显著上升¹²。此外，高盐摄入还可以通过诱导肾内血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）产生、刺激促炎细胞因子合成、增强氧化应激以及触发交感神经活动导致血压升高¹³。限制钠盐摄入量可以降低血压¹⁴，在 CKD 人群中降幅更明显。

(2) 钾的摄入则与血压呈负相关¹⁵，较高水平的钾可以减弱钠对血压的影响¹⁶。大量研究已证实，使用含钾盐替代品可以降低血压^17-18。

(3) 有研究指出，相较单一因素的钠或钾摄入量，钠钾比与血压的关联性更强¹⁹。

3、饮酒

系统评价和 Meta 分析显示，男性只要饮酒就会增加高血压发病率，而女性每天饮酒超过 24 g（相当于 53 度白酒一两左右）会导致高血压发病率增加²⁰。长期饮酒可激活 RAS 并增强交感神经活动，从而升高血压²¹。限制饮酒与血压下降显著相关，乙醇摄入量平均减少 67%，SBP 下降 3.31 mmHg，DBP 下降 2.04 mmHg²²。

4、超重和肥胖

超重和肥胖是高血压患病的重要危险因素，显著增加全球人群全因死亡风险²³。

5、阻塞性睡眠呼吸暂停

(1) 研究已证实阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是高血压的独立危险因素²⁴。一项随访 4 年的前瞻性研究显示 SDB 患者 4 年后高血压患病率明显升高，且与 SDB 严重程度密切相关，若 AHI≥15 次/h，4 年后患有高血压的概率是无 SDB 人群的 3 倍²⁵。

(2) 目前研究认为 OSA 患者血压升高主要是由于交感神经兴奋性增强；此外，OSA 引起的间歇性缺氧还会导致氧化应激增加、代谢失调和全身炎症，从而导致血管重塑、内皮功能障碍和动脉粥样硬化，OSA 还可以通过刺激 RAS 引起醛固酮增多，促进高血压的发展²⁶。

6、继发性甲状旁腺功能亢进

(1) 继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是 CKD 患者的常见并发症。CKD 患者肾功能下降，引起 1，25-二羟维生素 D3 缺乏、钙磷代谢紊乱，刺激甲状旁腺导致甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）分泌增多、甲状旁腺增生。既往研究发现血清 25-羟维生素 D3 浓度与高血压发病风险呈负相关，PTH 与高血压发病风险呈独立正相关^27-30。

(2) 有研究报道血液透析患者进行甲状旁腺切除术或使用拟钙剂可以有效降低血压^31-33，进一步证实 SHPT 是 CKD 患者高血压的重要危险因素。

(3) PTH 影响血压的机制可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活、内皮素合成增加、交感神经兴奋性增强以及动脉僵硬度增加、顺应性下降等有关^32,34。

7、药物

(1) 多种药物均可能导致血压增高或拮抗降压治疗，在老年人、基线血压较高者以及 CKD 患者血压升高幅度更大³⁵。

(2) 涉及的药物主要包括：糖皮质激素、重组人促红细胞生成素³⁶、钙调神经磷酸酶抑制剂（包括环孢素 A 和他克莫司等）^37-39、非甾体类抗炎药^40-41、口服避孕药⁴²、抗抑郁药⁴³、拟交感神经药⁴⁴、部分中草药^45-46等。

(3) 其中激素、钙调神经磷酸酶抑制剂及重组人促红细胞生成素在肾脏疾病中的应用十分普遍，使用时需监测血压。

8、昼夜节律和季节性变异

血压存在随时间变化的节律性特征，包括昼夜节律和季节性变异。这种节律性的血压波动在患者靶器官损害进展和心血管事件及死亡风险增加方面有重要意义⁴⁷。

(1) 昼夜节律

生理状态下，血压呈现较为明显的昼夜节律，睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，清晨时段从睡眠到觉醒，血压明显上升，夜间 SBP 和 DBP 比白天下降 10%～20%。

(2) 季节性变异

血压从秋季向冬季随着气温降低血压逐渐升高，从春季向夏季血压逐渐降低，血压的升高与降低与环境温度在一定程度上呈负相关。

9、其他危险因素

其他危险因素还包括高血压家族史、糖尿病、失眠、血脂异常、精神压力、肠道菌群失调等^48-50。

分类与分层

高血压的定义与分级

1、目前我国成人血压水平分类参照标准可分为：

(1) 正常血压

SBP<120 mmHg 和 DBP<80 mmHg；

(2) 正常高值血压

SBP 120～139 mmHg 和（或）DBP 80～89 mmHg；

(3) 高血压

SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg。

2、根据血压升高水平，将高血压分为：

(1) 1 级

SBP 140～159 mmHg 和（或）DBP 90～99 mmHg；

(2) 2 级

SBP 160～179 mmHg 和（或）DBP 100～109 mmHg；

(3) 3 级

SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg；

(4) 单纯收缩期高血压

SBP≥140 mmHg 且 DBP<90 mmHg 定义为单纯收缩期高血压⁵¹。

表 1 高血压的定义与分级

分类	定义
正常血压	SBP<120 mmHg 和 DBP<80 mmHg
正常高值血压	SBP 120～139 mmHg 和（或）DBP 80～89 mmHg
高血压	SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg
1 级高血压	SBP 140～159 mmHg 和（或）DBP 90～99 mmHg
2 级高血压	SBP 160～179 mmHg 和（或）DBP 100～109 mmHg
3 级高血压	SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg

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注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时，以较高的分级为准

高血压的心血管风险分层

对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗的时机、设定合适的降压目标、优化降压治疗方案以及对患者实施综合管理。根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》⁵¹推荐进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危 4 个层次（表 2）。

表 2 血压升高患者的心血管风险分层

其他心血管危险因素和疾病史	血压（mmHg）
其他心血管危险因素和疾病史	SBP 130～139 和（或）DBP 85～89	SBP 140～159 和（或）DBP 90～99	SBP 160～179 和（或）DBP 100～109	SBP≥180 和（或）DBP≥110
无		低危	中危	高危
1～2 个其他危险因素	低危	中危	中危/高危	很高危
≥3 个其他危险因素，靶器官损害，或 CKD 3 期，无并发症的糖尿病	中危/高危	高危	高危	很高危
临床并发症，或 CKD 4、5 期，有并发症的糖尿病	高危/很高危	很高危	很高危	很高危

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注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；CKD：慢性肾脏病

诊断

诊断要点：1、血压评估：评估流程见图 1。①成人血压测量：主要采用诊室血压测量（推荐）和诊室外血压测量（建议作为诊室血压测量补充，也可用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压）。②血液透析患者：测量方法→ 44 h 动态血压监测（金标准），诊室血压（记录至少 6 次透析前后血压取平均值），家庭监测（动态血压监测无法采用时采用）；测量部位→非内瘘侧上肢。③腹膜透析患者：推荐动态血压监测（金标准）或标准化诊

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-02-26

1. ZhengY,CaiGY,ChenXM,et al.Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients[J].Chin Med J(Engl),2013,126(12):2276-2280.

2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].Lancet,2020,395(10225):709-733.DOI:10.1016/s0140-6736(20)30045-3.

3. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the global burden of disease study 2017[J].Lancet,2020,395(10225):709-733.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30045-3.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男

2025年07月23日 更新要点