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化脓性颌骨骨髓炎

文献评审 2023-12-08·最新修订 2023-12-08
  • 王学昌审核专家
    头颈外科 东南大学附属中大医院

基础知识

定义

1、颌骨骨髓炎（osteomye litis of the jaws，OMJ）是指包括骨髓、骨松质、骨皮质及骨膜在内的全颌骨的炎症。根据致病因素和病理来进行分类，再结合其感染途径、病变部位等，可将颌骨骨髓炎分为化脓性骨髓炎、理化性颌骨坏死、药物性颌骨坏死等。
2、化脓性颌骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of jaws）是以化脓性炎症过程为主的颌骨骨髓炎，主要由成人及儿童的牙源性化脓性感染所致，还有婴幼儿颌骨骨髓炎（一般为血源性）。

分类

1、根据不同的致病因素，可分为牙源性、外伤性、血源性、继发性骨髓炎。
2、根据感染发生及扩散的途径可分为中央性及边缘性骨髓炎。
3、根据病程可分为急性与慢性骨髓炎。

病因

病原菌

病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等；其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。

感染途径

1、牙源性感染
一般常见在机体抵抗力下降和细菌毒力强时由急性根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等牙源性感染直接扩散引起。
2、损伤性感染
(1) 因口腔颌面部皮肤和黏膜的损伤；
(2) 与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折或火器伤伴异物存留均有利于细菌直接侵入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎。
3、血源性感染
临床上多见于儿童，感染经血行扩散至颌骨发生的骨髓炎，一般都有颌面部或全身其他部位化脓性病变或菌血症史，但有时也可无明显全身病灶史。

流行病学

年龄

化脓性颌骨骨髓炎多发生于青壮年，一般以 16~30 岁发生率最高。增生型边缘性颌骨骨髓炎多发生于青年人。

性别

男性多于女性，约为 2：1。

发病率

1、化脓性颌骨骨髓炎约占各类型颌骨骨髓炎的 90% 以上。
2、牙源性感染临床上最为多见，占化脓性颌骨骨髓炎的 90% 左右。

好发部位

1、化脓性颌骨骨髓炎在下颌骨的发生率远多于上颌骨，下颌骨占 91.7%。其原因是由于下颌第三磨牙冠周炎多发，以及由于上、下颌骨在解剖结构、血供等方面的差异而造成。
2、边缘性颌骨骨髓炎远多于中央性颌骨骨髓炎。
3、婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎则以上颌骨最为多见。

分类

根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性骨髓炎又分为两类：即中央性（型）颌骨骨髓炎及边缘性（型）颌骨骨髓炎。

中央性颌骨骨髓炎

1、发生基础
中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。
2、发展过程
炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。中央性颌骨骨髓炎按临床发展过程又分为急性期和慢性期。
3、好发部位
化脓性中央性颌骨骨髓炎，绝大多数发生在下颌骨，这与颌骨局部解剖有密切关系。
(1) 上颌骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域也小，不易发展成弥散性骨髓炎。
(2) 下颌骨骨外板厚、致密，单一血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍导致死骨形成。

边缘性颌骨骨髓炎

1、发生基础
边缘性颌骨骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染基础上发生。
2、好发部位
3、下颌骨为好发部位，其中又以下颌支及下颌角部居多。

感染来源
边缘性骨髓炎的感染来源，与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。
4、发展过程
(1) 感染的途径是炎症首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿），以后再损害骨密质。
(2) 当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片状死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。
(3) 边缘性骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓腔内发展。
(4) 边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢性之分；病变也可以是局限型或弥散型。
5、分型
根据骨质损害的病理特点，边缘性骨髓炎可再分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。

分期

颌骨骨髓炎按 Gierny 的标准1分为：
1、Ⅰ期，无骨缺损，仅髓质受累无皮质损害。
2、Ⅱ期，骨缺损直径小于 2 cm，皮质受累，无网状骨质损害。
3、Ⅲ期，骨缺损直径小于 2 cm，无双侧皮质损害。
4、Ⅳ期，骨缺损直径大于 2 cm，或病理性骨折，或感染性骨不愈合。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①中央性化脓性颌骨骨髓炎：急性期有牙痛、高热、放射痛、病原牙叩痛及下唇麻木；慢性期瘘管溢脓、死骨排出、面部畸形。儿童可致牙胚损伤。②边缘性化脓性颌骨骨髓炎：继发间隙感染，分增生型（骨增生）与溶解破坏型（骨坏死、瘘管）。2、辅助检查：① 实验室检查：急性期白细胞升高、中性粒细胞增多伴核左移；C反应蛋白、降钙素原及血沉升高提示炎症活动。② 影像学检查：X线两周内无诊断价值，之后
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-12-08

1. Calhoun KH, Shapiro RD, Stiernberg CM, et al. Osteomyelitis of the mandible. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988 Oct;114(10):1157-1162.
2. 马绪臣. 口腔颌面医学影像诊断学[M ] . 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 90-96.

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男