肾性骨营养不良

定义

1、肾性骨营养不良是一个术语，用于定义伴有肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降的一组包含各种骨代谢紊乱的疾病^[1-2]。是伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的一组异质性代谢性骨病，在CKD的早期阶段（1-3期：肾小球滤过率[glomerular filtration rate，GFR]为90～30 mL/分钟）即可出现矿物质代谢紊乱。

2、改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcome，KDIGO）工作组将伴有CKD的骨代谢疾病定义为系统性疾病，因为这些骨病与血管钙化和骨转换异常相关，这种疾病被称为慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder，CKD-MBD）^[3]。

发病机制

肾性骨营养不良其中某种类型的肾性骨病可能在不同分期的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中均可出现，但患者也可能会从一种类型的肾性骨病转变为另一种类型，这可能是肾性骨病的自然生物学病程，也可能是用于治疗某种特定类型肾性骨病所导致的结果。

1、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进症

（1）由于肾小管增加绝对尿磷排泄量的能力受到限制，GFR下降时可发生高磷血症。肾小管对磷的重吸收（tubular reabsorption of phosphorus，TRP）随着滤过磷负荷的降低而降低，以期维持绝对尿磷排泄率，防止高磷血症。TRP降低的调节机制是甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和来源于骨细胞的成纤维细胞生长因子-23（fibroblast growth factor-23，FGF-23）的水平升高^[4-5]。然而，即使血清PTH和FGF-23水平持续升高，TRP也只能在有限的程度内下降。

（2）在“矫枉失衡假说”的原始描述中，随着GFR降低，内源性PTH进行性升高的原因之一是磷潴留和随后维持正常血清磷水平的适应过程（保持钙磷乘积正常并减轻软组织钙化）。矫枉失衡是进行性继发性甲状旁腺功能亢进症进展所致^[6]。

2、骨软化症

骨软化症是低骨转换的另一种类型，也可见于CKD患者，其病因多种多样（图1）。尽管铝在类骨质表面的蓄积是骨软化症的可逆病因之一，但在没有铝蓄积的情况下也可能出现这种疾病，并且与25-羟维生素D缺乏或不足、1,25-二羟维生素D水平低、慢性低磷血症或慢性代谢性酸中毒有关。

3、无动力型肾性骨病

（1）无动力型肾性骨病是肾性骨营养不良中一种日益普遍的类型，它可能与脆性骨折、低BMD和各种生化指标相关（图2）^[7-11]。无动力型骨病最初主要见于接受腹膜透析治疗的糖尿病终末期肾病患者，即使是那些未接受过降低PTH水平治疗的透析患者也会发病。然而，这种疾病的患病率似乎正在上升。

（2）尽管某些类型的无动力型骨病没有明确的病因，但对于有些类型，其病因可以干预，也有些类型，其病因无法干预^[12]。无论是因应用维生素D类似物、西那卡塞，还是因甲状旁腺切除术所致的PTH过度抑制，均可能导致某些类型的无动力型骨病。理论上，一旦停用了导致PTH过度抑制的药物，则由抑制PTH的药物所引起的这一类型的无动力型骨病是可逆的。然而，在某些情况下，无动力型骨病没有明确的病因，这些类型非常疑难，因为这些类型中的许多患者都发生了严重的脆性骨折^[13-14]。

4、代谢性酸中毒

CKD患者可能发生代谢性酸中毒，其最常见的原因是有机阴离子的蓄积或排泄减少。当GFR低于30 mL/分钟时最常出现。非阴离子间隙代谢性酸中毒（肾小管性酸中毒[renal tubular acidosis，RTA]）在GFR的任何水平下均可发生，也可见于肾功能正常的患者。近端（罕见）或远端（常见）RTA均可导致骨软化症或骨质疏松症^[15-17]。

5、骨质疏松症

虽然在文献中骨质疏松症未被列为肾性骨营养不良的一种类型，但将引起骨折的原因考虑为某种类型的骨质疏松症而非一种与肾脏相关的代谢性骨病，在临床实践中会更有意义。CKD患者可能会因多种病因而出现骨质疏松症^[18-21]。随着CKD患者寿命的延长，患者出现骨质疏松症的风险也会增加。