黄疸

1、黄疸（jaundice）是许多疾病的一种症状和体征，当总胆红素升高超过一定的程度出现肉眼可见的黄疸。胆红素又分直接胆红素（结合型胆红素）和间接胆红素（非结合型胆红素），临床多根据直接胆红素和间接胆红素升高的情况来判断黄疸病因。

2、肉眼黄疸指由于血中总胆红素浓度增高（＞34.1 μmol/L 或＞2 mg/dl），沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。当胆红素超过正常值但＜34.1 μmol/L 时无肉眼黄疸，或称为隐性或亚临床黄疸。

黄疸的发生系由胆红素代谢紊乱所致，临床上常用的分类方法是根据病因及发病机制，将黄疸分为四种类型：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、先天性非溶血性黄疸（表 1）。但近年国内外教科书多根据胆红素的性质将其分为结合型高胆红素血症（直接胆红素升高）和非结合型高胆红素血症（间接胆红素升高）。

1、非结合型高胆红素血症

血浆中以非结合胆红素升高为主，原因是胆红素生成过量、肝脏摄取胆红素受损或胆红素结合异常。

2、结合型高胆红素血症

非结合和结合胆红素水平均升高，原因可能是肝细胞疾病、胆小管排泄受阻、结合胆红素再摄取缺陷或胆道梗阻。

胆红素作为一种四吡咯类色素，是血红素（亚铁原卟啉 IX）的分解产物。人体每日合成 250~300 mg 的胆红素，其中 70%~80% 来源于衰老红细胞内血红蛋白的分解，其余的胆红素则来自骨髓中未成熟红细胞的破坏，以及血红素蛋白质（如全身组织中的肌红蛋白和细胞色素）的转化。

(1) 肝前阶段

胆红素是血红素的终产物，而血红素是由衰老或有缺陷的红细胞释放的。在脾脏、肝脏和骨髓的网状内皮细胞中，红细胞释放的血红素经过一系列反应形成终产物胆红素：血红素-->胆绿素-->胆红素（由于氢键结合紧密而具有不溶性）。

(2) 肝内阶段

1) 肝细胞摄取

网状内皮系统释放的胆红素呈非结合形式（即呈不溶性），被转运至肝细胞中与白蛋白结合，从而可在血液中溶解。如果白蛋白-胆红素结合键断裂，胆红素就会单独通过载体-膜转运机制进入肝细胞，并与细胞质中的蛋白质结合，以减少胆红素外流回血浆。

2) 胆红素结合

非结合胆红素在细胞质中与多种蛋白质结合，包括谷胱甘肽-S-转移酶超家族蛋白。这些蛋白质既能减少胆红素反流回血清，又能将胆红素暴露以生成结合胆红素。在内质网中，胆红素通过与葡萄糖酪酸结合而具有水溶性，此过程通过破坏内部氢键产生胆红素单葡萄糖醛酸和二葡萄糖醛酸。葡萄糖醋酸与胆红素的结合由胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（uridine diphosphate-glucuronyl transferase，UGT）催化。新生成的水溶性胆红素结合物从内质网易化扩散至胆小管膜，胆红素单葡萄糖醋酸和二葡萄糖醋酸在此通过一种涉及多药耐药相关蛋白 2（Multidrug resistance proteins，MRP2）的能量依赖机制主动转运至胆小管。

(3) 肝后阶段

1) 肝细胞的胆汁分泌

结合胆红素先被释放入胆小管，再汇入胆管，储存在胆囊中，通过十二指肠乳头分泌入小肠，最后进入结肠。

2) 肠道代谢和肾脏转运

由于结合胆红素具有亲水性且分子量较大，故而不会经肠粘膜重吸收。当结合胆红素到达远端回肠和结肠时会被细菌的住葡萄糖醛酸酶水解为非结合胆红素。非结合胆红素经正常的肠道菌群还原生成无色的四吡咯聚合物，又称尿胆素原，其中 80%~90% 经粪便和粪胆素排泄，其余（10% 至 20%）的尿胆素通过肠道刷状缘中的 β-葡萄糖醛酸酶的作用被重新吸收，促进肠肝循环并由肝脏再次排出，经门静脉血被肝再摄取。少部分（通常<3 mg/dl）尿胆素原未被肝再摄取，经肾小球过滤后随尿液排出。

肝前阶段的功能障碍会导致血清非结合胆红素水平升高，而肝后阶段的损伤则表现为结合胆红素升高。肝内阶段的损害可使非结合胆红素和结合胆红素均升高。尿中尿胆原排泄增加可能是由于胆红素生成增加、结肠对尿胆原的重吸收增加或肝对尿胆原的清除减少所致。

1、巩膜由于其弹性蛋白含量高而对胆红素具有高亲和力¹。随着血清胆红素水平的进一步升高，皮肤会逐渐变色，从柠檬黄到苹果绿，尤其是当黄疸过程长期存在时；绿色是由胆绿素引起的²。

2、线粒体内膜上存在一种酶，有助于胆红素的氧化，从而保护其免受神经毒性影响，由于其脂溶性，胆红素可以穿过血脑屏障，从而进入大脑。高水平的胆红素具有神经毒性，可导致永久性神经损伤（核黄疸）（胆红素引起的神经功能障碍）³。