呼吸性碱中毒

呼吸系统疾病如肺炎、肺间质纤维化、肺水肿等，充血性心力衰竭、右向左分流性先天性心脏病、贫血、低血压以及居住高原地区，上述情况均可因低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸中枢的兴奋，使呼吸加深加快，呼吸运动增强，肺泡通气量增加，致使 PaCO₂ 降低。

许多肺部疾病可以引起呼吸性碱中毒，如急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺炎、肺间质纤维化、肺水肿等，其发生机制除了与低氧血症有关，还与肺部牵张感受器和肺毛细血管旁感受器受刺激引起呼吸兴奋有关。此外，支气管哮喘急性发作的患者可有过度通气。

1、中枢神经系统疾病如急性脑血管疾病、中枢神经系统感染、头颅外伤及脑肿瘤等可直接刺激呼吸中枢引起过度通气；

2、革兰氏阴性杆菌败血症由于细菌内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用以及某些药物如水杨酸、黄体酮、茶碱和氨等可直接刺激呼吸中枢使通气增加；

3、疾病状态如甲状腺功能亢进症、高热等由于机体代谢增强和体温升高可刺激呼吸中枢，使呼吸加深、加快；

慢性肝病时由于毒素介导致过度通气；

4、精神性过度通气是呼吸性碱中毒最常见的一种病因³，常发生在癔症发作的患者身上，患者张口、深快呼吸，出现肺泡过度通气；

5、疼痛也可直接刺激呼吸中枢⁴；

6、黄体酮对呼吸中枢的刺激作用，使女性妊娠过程中可能出现通气过度。

常见于呼吸机使用不当，因呼吸机参数调整不当，呼吸频率过快及潮气量过大，使 CO₂ 排出过多；严重气道堵塞突然解除气道梗阻时，也会出现过度通气。

1、呼吸或肺泡通气是机体在排出组织中产生的二氧化碳的同时为新陈代谢提供足够氧气的方法。呼吸系统通过感知人体动脉血氧分压（PaO₂）和动脉血二氧化碳分压（PaCO₂），调节肺通气量，使肺部的摄氧量和二氧化碳排出量与组织利用和产生的量相平衡。

2、PaCO₂ 水平必须稳定在确保氢离子浓度保持在蛋白质和酶发挥最佳功能所需的狭窄范围内。PaO₂ 的调控不如 PaCO₂ 严格。足够的血红蛋白饱和度可以在较大的 PaO₂ 水平范围内达到。氧气从肺泡向血管系统的运输依赖于压力梯度，而二氧化碳在水性环境中更容易扩散。

新陈代谢产生大量的挥发性酸（碳酸以二氧化碳的形式由肺排出）和非挥发性酸。脂肪和碳水化合物代谢产生大量二氧化碳，与水结合形成碳酸⁷。肺部通过通气排出挥发性成分，避免发生酸积累。显著的通气改变会影响二氧化碳的排出，并导致呼吸性酸碱失调。

1、低碳酸血症

(1) PaCO₂ 通常维持在 35-45 mmHg 的范围内。大脑（中枢化学感受器）和颈动脉体中的化学感受器（外周化学感受器）感知氢浓度并影响通气以调节 PCO₂ 和 pH 值，通过这种反馈调节器将 PaCO₂ 维持在狭窄的正常范围内。当这些受体识别到氢离子增加时，呼吸就会增加，从而“呼出”二氧化碳，随后减少氢离子的数量。多种疾病过程可引起通气刺激，随后导致换气过度。如果换气过度持续存在，则会导致低碳酸血症。

(2) 急性低碳酸血症会增加离子的胞内转移，导致血清钾和磷酸盐水平降低，血清游离钙水平也会减少。由于 pH 值变化，钙离子与血清白蛋白的结合增加，从而导致钙离子减少。呼吸性碱中毒患者的许多症状与低钙血症有关⁸，也可能存在低钠血症和低氯血症。

2、换气过度

(1) 换气过度是指肺泡通气量的增加速率与代谢后二氧化碳的产生速率不成比例，导致 PaCO₂ 水平低于正常范围，即低碳酸血症。换气过度常与呼吸困难有关，但并非所有换气过度的患者都存在呼吸急促。相反，呼吸困难的患者不需要过度换气。

(2) 急性换气过度合并低碳酸血症可导致由于碳酸氢盐细胞移位而引起的血清碳酸氢盐水平早期小幅度降低。在 15-40 mmHg 范围内，血浆 pH 值和碳酸氢盐浓度与 PaCO₂ 成比例变化。PaCO₂ 与动脉血氢和碳酸氢根的比例分别为 0.7 mmol/L/mmHg 和 0.2 mmol/L/mmHg⁵。2-6 小时内，肾脏通过减少碳酸氢盐重吸收开始进行代偿，肾脏对 PaCO₂降低的响应比 pH 升高更强烈。充分的肾脏代偿需要几天的动员时间，并且需要正常的肾脏功能和血管内容积状态⁵。血浆碳酸氢盐浓度低于 12 mmol/L 在单纯呼吸性碱中毒中是不常见的，此时应考虑存在代谢性酸中毒（即存在混合性酸碱紊乱）⁸。

(3) 血清碳酸氢盐的预期浓度变化情况如下：

1) 急性：PCO₂ 每降低 10 mmHg，碳酸氢盐（HCO₃^-）下降 2 meq/L；即 ΔHCO₃=0.2（ΔPCO₂）；最大代偿：HCO₃^-=12-20 mEq/L。

2) 慢性：PCO₂ 每降低 10 mmHg，碳酸氢盐（HCO₃^-）下降 5 meq/L；即 ΔHCO₃=0.5（ΔPCO₂）；最大代偿：HCO₃^-=12-20 mEq/L。

(4) 呼吸性碱中毒时 pH 的预期变化可以用以下公式进行估算：

1) 急性呼吸性碱中毒：pH 值变化=0.008×（40-PCO₂）

2) 慢性呼吸性碱中毒：pH 值变化=0.017×（40-PCO₂）