肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄（Pulmonary Valve Stenosis，PVS）是与右心室流出道阻塞相关的病变。狭窄可发生在瓣膜，瓣膜下或瓣膜上。

1、孤立性肺动脉狭窄是一种罕见的先天性异常。¹它是先天性流出道阻塞的最常见原因，导致从右心室到肺动脉的流量减少。²在 80％的病例中，孤立的右心室流出道梗阻为肺动脉瓣狭窄。³

2、临床上可以在生命的不同阶段检测到肺动脉瓣疾病。梗阻越严重，通常能越早检测到瓣膜异常。肺动脉瓣狭窄最常与瓣膜小叶融合失败有关，较少见的是瓣膜增生异常增厚。⁴

3、严重狭窄的新生儿在出生时通常会出现中心性发绀。对在肺部听诊区有喷射性杂音的婴儿和儿童进行评估，可在此期间发现狭窄。经观察，肺动脉瓣狭窄的症状随时间推移而加重。⁵存在充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）和右心室流出道梗阻症状的成年人，其症状会进行性发展。⁶许多可引起肺动脉瓣狭窄的先天性瓣膜畸形发生在各种综合征中，例如 Holt-Oram 综合征、Noonan 综合征和 Leopard 综合征。⁷⁵与三体性 13 有关的 Eisenmenger 综合征也可导致肺流出道阻塞；但通常也涉及其他心脏畸形。⁸

4、一项名为《先天性心脏病自然历史研究》的大型研究分析了心脏瓣膜疾病的治疗，生活质量，超声心动图检查结果，并发症，运动反应以及心内膜炎的易感性，发现肺动脉狭窄是最良性的瓣膜病变。⁹

1、肺动脉瓣狭窄主要是由肺动脉瓣组织和远端血管的发育不良引起的。典型发育不良的特征是小叶融合，导致瓣膜呈圆顶状。其他病因导致瓣膜发育不良，无法正常打开和关闭。¹⁰

2、并存的心脏畸形（例如，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭）可能会使解剖学，生理学和临床情况复杂化。

3、子宫内异常的血流模式可能部分与肺动脉瓣发育不良有关。

4、胚胎风疹感染可能引起肺动脉瓣狭窄。

5、家族史是轻微的危险因素。¹¹

6、在先天性综合征如 Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 综合征的背景下曾有病例报告。¹²

1、美国数据

(1) 每 1000 名婴儿中大约有 5 名出生时患有先天性心脏畸形。⁵心脏畸形是最常见的先天性异常。在心脏畸形中，瓣膜缺损是最常见的亚型，占涉及心肌的所有畸形的 25％。⁵肺动脉瓣狭窄的发生率为所有先天性心脏缺陷的 8-12％。

(2) 孤立性肺动脉瓣狭窄伴完整的室间隔是最常见的先天性心脏缺陷。在患有其他先天性心脏缺陷的所有患者中，多达 30％的患者可能发生肺动脉瓣狭窄。

(3) 已发现 60％ 的 Noonan 综合征患者患有一定程度的肺动脉瓣狭窄。⁷

2、与性别和年龄相关的人口统计

(1) 肺动脉瓣狭窄的男女比例约为 1:1。

(2) 肺动脉瓣狭窄最常见于新生儿。可多年没有症状。

3、发病率/死亡率

(1) 瓣膜疾病通常具有较高的发病率和死亡率。已发现孤立的肺部瓣膜病是最良性的。⁹在美国，每年大约要进行 82,000 例瓣膜置换术。⁵因为症状和疾病程度会随着时间而发展，大多数可存活至成年。²

(2) 关于肺动脉瓣狭窄的发病率和死亡率的许多已知信息来自先天性心脏病的自然史研究和第二次先天性心脏病的自然史研究。先天性心脏缺陷的自然史研究包括初始心脏导管插入术，并随访 8 年以上的事件。《先天性心脏缺陷的第二次自然史研究》报道了来自同一队列的 16-27 年的随访。⁹

(3) 研究表明不良结局直接与右心室收缩压梯度有关。¹³轻度肺动脉瓣狭窄，瓣膜两端的压力梯度小于 50 mmHg，在临床上和主观上都可以很好地耐受。⁹在这些患者中，94％无症状，无紫绀或充血性心力衰竭。¹⁴¹⁵中度至重度肺动脉瓣狭窄，压力梯度超过 50 mmHg，常伴有心输出量减少，右心室肥大，早期充血性心力衰竭和紫绀。根据压力梯度提示患者是否需要进行瓣膜切开术，已显示瓣膜切开术可改善发病率和死亡率。⁹

(4) 关于妊娠和胎儿结局的瓣膜病变的发病率和死亡率尚无严格研究。一项针对 17 位患者的病例对照研究表明，对母亲或胎儿均无不利影响。¹⁶

1、瓣膜上，瓣膜和瓣下病变与肺动脉瓣狭窄有关。病变的严重程度各不相同，从单纯的瓣膜肥厚到完全开放受限和闭锁不等。⁶三叶肺动脉瓣的受累部位主要是瓣叶交界区。

2、肺动脉瓣狭窄多数病例是先天性的。通常，瓣膜异常与综合症如 Noonan 综合征和 Leopard 综合征有关。尽管这些综合征表现出常染色体显性遗传模式，但对肺动脉瓣狭窄的遗传模式知之甚少。肺动脉瓣狭窄很少与隐性传播疾病有关，例如 Laurence-Moon-Biedl 综合征。谱系 PTPN1 和 RAF1 的突变与这些瓣膜异常有关。¹⁷在 Fallot 四联症，Williams 综合症，Alagille 综合症和 Noonan 综合症的背景下，可能会发生瓣膜上的病变。⁶

3、心内膜垫（myocardialcushion）开始于内皮细胞的基质和被心胶质分离的线粒体外层。心内膜垫形成后，称为内皮细胞的内皮间充质转化（Endothelial-to-mesenchymal Transition，EMT）分化并迁移到心胶质中。通过心胶质会经历局部扩张和团状肿胀，从而形成心脏瓣膜。主动脉瓣和肺动脉瓣从心内膜垫的流出道发育而来，也被认为在发育过程中有神经嵴细胞从臂嵴迁移。⁵

4、研究表明，血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）是一种多效性因子，负责信号传导心内膜垫的发展。缺氧和葡萄糖对此因子有调节作用。高血糖母亲所生的婴儿的心血管异常增加了 3 倍。产内低氧事件与瓣膜疾病之间存在相关性。此外，许多信号分子也有助于 VEGF 和 EMT，例如心胶质中的 ERB-B 信号，转化生长因子（Transforming Growth Factor，TGF）/钙黏蛋白和骨形成蛋白（Bone Morphogenetic Protein，BMP）/TGF-β。⁵

5、肺动脉瓣在妊娠的第 6 周和第 9 周之间发育。通常，肺动脉瓣由心内膜下组织的 3 个膨胀的半月形瓣膜形成的。这些结节在肺动脉圆锥的周围发育。通常将肿胀挖空并重塑形状，以形成肺动脉瓣的 3 个薄壁瓣膜。在 Noonan 综合征中，鼻窦内的组织垫过度生长会干扰瓣膜的正常活动性和功能。

6、不能正常发育会导致以下畸形：2 个尖瓣融合，3 个小叶变厚，在连合处部分融合，或单个圆锥形的瓣膜。

7、在先天性风疹综合症中，经常存在上瓣肺，肺动脉分支狭窄。获得性瓣膜病很少见。最常见的病因是类癌综合症，风湿热和同种移植功能障碍。⁴

8、多年的狭窄会导致心内膜下肥大，引起严重的流出阻塞，并导致右心室压力超负荷和肺动脉高压。随着这个过程的恶化，无症状的成年人可逐渐出现症状。¹⁸¹⁹