梅毒

梅毒螺旋体是一种小而纤细的专性微需氧螺旋状微生物，呈弯曲、扁波状，长约 5-20 μm，直径约 0.1~0.4 μm，苍白螺旋体由 6~12 个螺旋组成，螺旋排列整齐，固定不变，苍白螺旋体透明、不易染色、折光力强，较其他螺旋体亮，在普通光学显微镜下看不见，在暗视野显微镜下呈金色闪光，行动缓慢而有规律，具有弯曲、转动和前后伸缩的运动特征。在电镜下呈蛇状，原浆内含有 1~2 个球形深色颗粒，前端有数根纤维束，体旁有球形分芽子。原生质被细胞质膜、薄肽聚糖层和简单的脂质双分子层外膜组成的细胞壁包围。其外膜极其脆弱，缺乏脂多糖外层，相对较少的完整膜蛋白、暴露的脂蛋白和磷脂可能构成细菌表面，导致其表面抗原性相对缺乏。

苍白螺旋体对阳光、肥皂水、煮沸、干燥及一般消毒剂（乙醇、新洁尔灭）敏感，在人体外不易存活，对热和干燥很敏感，在 40℃ 时失去传染力，100℃ 时立即死亡，但耐寒力极强，在 0℃ 冰箱中可存活 48 h，在潮湿环境内可存活数小时，在-78℃ 可存活数年，且能保持其形态、活力和致病力。

人类是苍白螺旋体的唯一天然宿主，也是传播媒介，梅毒患者是梅毒的唯一传染源。

梅毒螺旋体是通过螺旋体穿透粘膜和擦伤表面而发生传播，它只能在体外短暂存活，因此，需要与感染性病变直接接触传播。传播途径有以下几种。

性传播

为主要传播途径，后天获得性梅毒 90% 以上通过性交传播，在性交过程中通过皮肤和黏膜的损伤处传给对方，未经治疗的患者在感染后一年内传染性最大，传染性随病期的延长越来越小，到传染后 2 年，性接触一般无传染性。异性恋通常通过生殖器传播；男男性行为者，32%~36% 通过口腔-肛门或生殖器-肛门接触生殖器外（肛门、直肠、口腔）部位传播的⁴。研究报告显示，男男性行为者中，20%~35% 梅毒传播归因于口交^4-6。

胎传

患梅毒的孕妇，通过胎盘使胎儿受染，主要发生在妊娠 4 个月后，病程 2 年以上且未经治疗的梅毒孕妇，虽然通过性接触已无传染性，但仍可传染给胎儿，传染性也随 病程延长而降低。仅有极少数患胎传梅毒的母亲传染给其子女，称为第三代梅毒。

其他传播方式

少数患者通过接吻、哺乳等直接接触传染，极少数可通过间接接触被污染的毛巾、玩具、衣服、餐具和医疗器械等传播。注射吸毒（公用针头）也是潜在传播途径，输血偶尔也可传染，但被感染者不发生一期梅毒损害，直接进入二期梅毒。

人群普遍易感，对梅毒无先天免疫。

2016 年中国梅毒发病率为 32.2/10 万⁷，2017 年梅毒发病率为 34.5/万，是中国性病中占比最高的⁸。2010—2023 年全国梅毒报告发病率由 26.86/10 万上升至 37.60/10 万，整体呈持续上升趋势⁹。其中隐源性梅毒占比很高，从 2000 年的 9.91% 上升至 2019 年的 82.95%¹⁰。

世界卫生组织估计，2016 年育龄人群中，梅毒患病率估计为 0.5%，相当于 19.9 万例，每年的发病率为 6.3 万例。预估 2020 年全球 15-49 岁青少年和成人新增 7.1 万例梅毒¹¹。

2021 年，西班牙报告梅毒新发 6613 例，发病率为 13.97/10 万，1995 年至 2021 年期间，2000 年发病率最低，此后发病率逐渐上升，2021 年达峰值；所有病例中 90.5% 为男性（男男性行为者占 88.6%），25 至 34 岁 年龄组报告率最高（41.62/10 万），33.9% 提供合并艾滋病毒感染数据，其中 9.21% 为 HIV 感染者。

2019 年，英格兰诊断梅毒 7982 例，其中 74% 为男男性行为者，43% 为 HIV 感染者。

在国际上，梅毒的流行程度因地区而异，发病率最高的地区是南亚和东南亚，其次是撒哈拉以南非洲地区。第三高的是拉丁美洲和加勒比地区¹²。

亚洲统计分析发现，非洲和美洲地区的患病率高于东南亚和东亚地区，大洋洲是梅毒发病率和患病率最高的地区¹³。

非西班牙裔黑人患梅毒的风险高于所有其他种族群体；2013 年，黑人男性的一期和二期梅毒发病率是白人男性的 5.2 倍；黑人女性的这一比例是白人女性的 13.3 倍。西班牙裔男性的比率是白人男性的 2.1 倍，西班牙裔女性的比率是白人女性的 2.7 倍¹⁴。

梅毒在性活动高峰期最为常见。大多数新病例发生在 20-29 岁的男性和女性中。

2013 年，25-29 岁人群中原发性和继发性梅毒患病率最高（每 10 万人中有 27 人感染）¹⁴。

先天性梅毒的发病率在 2014 年上升到每 10 万新生儿中有 11.6 例，是自 2001 年以来报告的先天性梅毒发病率最高的一年。2008 年至 2012 年，美国的先天性梅毒病例从 446 例下降到 334 例（每 10 万名新生儿中有 10.5 至 8.4 例），但仍在增加；从 2012 年到 2014 年，美国报告的先天梅毒病例数量从 334 例增加到 458 例¹⁵。

男性比女性更容易感染一期或二期梅毒。这种差异随着时间的推移而变化。在过去的十年里，男性梅毒病例急剧上升，这主要是由男同性恋者群体推动的。

患有一期和二期梅毒的男性人数是女性的 10 倍。在妇女中，报告的原发性和继发性梅毒发病率在 2005 年至 2008 年期间从每 10 万中有 0.9 人上升到 1.5 人，并在 2013 年下降到 0.9 人¹⁴。

在获得性梅毒中，梅毒螺旋体迅速穿透完整的粘膜或微小的真皮擦伤，在数小时内进入淋巴管和血液，引起全身性感染。从接触到发生原发病变（发生在接种的原发部位）的潜伏期平均为 3 周，但也可达 10-90 天。梅毒浸润反映了对梅毒的迟发性超敏反应，在某些三期梅毒患者中，这种反应通过致敏的 T 淋巴细胞和巨噬细胞导致牙龈溃疡和坏死。梅毒螺旋体抗原诱导宿主产生密螺旋体抗体和非特异性的反应素抗体。对梅毒的免疫是不完全的。

损害边缘表皮棘层增生肥厚，可表现为假性上皮瘤样增生，海绵形成，淋巴细胞和中性粒细胞移入表皮。

近中心表皮逐渐变薄，出现水肿及炎症细胞浸润。病损中央可形成溃疡。真皮乳头水肿，真皮血管内皮细胞明显肿胀、增生、闭塞具有特征性，血管周围致密的淋巴细胞、组织细胞，少量的中性粒细胞和浆细胞浸润。胶原纤维间有大量黏液样物质沉积。

银染色在真皮血管周围的细胞间隙、巨噬细胞、内皮细胞和表皮中可见梅毒螺旋体。

斑疹、丘疹和丘疹鳞屑性皮损

表皮正常或棘层增生肥厚，海绵形成，基底细胞液化变性，中性粒细胞移入表皮，形成海绵状脓疱，可有角化不全。

真皮乳头水肿，真皮血管扩张，管壁增厚，内皮细胞肿胀，血管周围淋巴细胞、组织细胞和大量浆细胞浸润。浸润的炎症细胞围绕血管呈袖套状。也可出现真皮浅层苔藓样浸润或毛囊汗腺周围明显炎症细胞浸润。

银染色约 1/3 的病例可见梅毒螺旋体，也可以用免疫组化染色加以证实。

扁平湿疣

表皮明显增生，海绵形成，中性粒细胞移入和表皮内微脓肿形成，含大量梅毒螺旋体。

真皮内大量浆细胞、淋巴细胞等炎症细胞致密浸润，血管病变明显。

表皮一般没有明显变化，真皮内由上皮样细胞、常有多核巨细胞组成的肉芽肿，周围大量淋巴细胞及浆细胞等炎症细胞浸润，其中含较多血管，血管病变较二期轻。

结节型：表现为结核样肉芽肿改变，浸润限于真皮，肉芽肿较小，干酪样坏死不广泛，甚或缺如，周围淋巴细胞和少量浆细胞浸润。大血管不受累。

树胶肿型：浸润侵及真皮和皮下组织，有大量浆细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞，病损中央形成广泛的干酪样或树胶样坏死。可见残留的坏死细胞和结缔组织，病变处弹性纤维被破坏，炎症愈重破坏亦愈重。常见动脉内膜炎。梅毒螺旋体数量很少。

病理变化为两种，树胶肿性及弥漫性间质性炎症。树胶肿同皮肤树胶肿。弥漫性间质性炎症表现为小血管周围及血管壁淋巴细胞和浆细胞浸润，闭塞性动脉炎，组织结构逐渐纤维化。

在初次感染后至少 10 年发生心血管梅毒。最常见的表现是由慢性炎症破坏血管壁形成升主动脉的动脉瘤，而血管是滋养大动脉壁的穿透性血管。可能导致主动脉瓣功能不全。

中枢神经系统（central nervous system，CNS）在感染早期被侵犯；在第二阶段，检查显示超过 30% 的患者在脑脊液（Cerebro-Spinal Fluid，CSF）中发现异常。在未经治疗的原发性感染开始后的 5-10 年内，该病主要累及脑膜和血管，导致脑膜血管性神经梅毒。随后，脑实质和脊髓损伤，形成实质性神经梅毒。

如果螺旋体侵犯中枢神经系统，就会导致梅毒性脑膜炎。梅毒性脑膜炎是一种早期表现，通常发生在最初感染后的 6 个月内。脑脊液呈高蛋白、低血糖、高淋巴细胞计数，梅毒血清学阳性。

脑膜血管梅毒是脑膜、大脑和脊髓血管损伤的结果，可导致梗死，引起广泛的神经功能损害。

实质神经梅毒包括背部平滑肌和全身麻痹。当脊髓的后柱和背根受到损伤时，会出现背突。后柱损伤会导致振动和本体感觉受损，导致步态变宽。背根的破坏导致疼痛和体温感觉的丧失和反射消失。大脑皮层区域的损伤会导致全身麻痹，以前被称为“麻痹性痴呆”，它类似于其他形式的痴呆症。记忆和语言障碍、性格改变、易怒和精神病症状发展并可能进展为进行性痴呆。

梅毒螺旋体易穿过胎盘屏障感染胎儿，导致自然流产和死产的高发生率。在出生后 2 年内，症状与严重的成人继发性梅毒相似，并伴有广泛的扁平湿疣和皮疹。胎传梅毒无一期梅毒硬下疳的局部病变，其余皮肤病变与获得性各期梅毒相同。其不同者为早期胎传梅毒可有水疱-大疱病变。其病理变化为：

其水疱顶部为 1～2 层疏松幼稚表皮细胞；

疱液内含多少不等单核及中性粒细胞及脱落表皮细胞；

真皮呈弥漫性急性炎症浸润，浸润细胞为中性粒细胞及淋巴细胞，无浆细胞；

银染色或免疫组化染色可在疏松的组织间隙中及疱液内可发现大量梅毒螺旋体。

先天性梅毒的临床表现形式包括骨头和牙齿畸形，如“鞍鼻”（由于鼻中隔的破坏），“佩刀胫”（由于炎症和胫骨的弯曲），“克拉顿关节”（由于膝关节炎症），“哈钦森牙”（上门齿广泛间隔和切口），和“赫秦生齿”（臼齿有太多的尖点）。成人可发展为脑背平滑肌和全身性麻痹，伴有第八脑神经聋和视神经萎缩以及其他各种眼科疾病，附加的症状是导致失明。