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输尿管结石

文献评审 2022-01-01·最新修订 2023-01-25

韩虎审核专家
泌尿外科首都医科大学附属北京朝阳医院
童时宇审核专家
泌尿外科中南大学湘雅医院

基础知识

定义

肾结石

是初级医疗保健机构中常见的问题，患者可能表现出肾绞痛和血尿的典型症状，还有可能无症状或存在不典型症状，如腹部隐痛、急性腹痛或腰痛、恶心、尿急或尿频、排尿困难、阴茎疼痛或睾丸疼痛。

输尿管结石

大多是由肾结石下降，排入输尿管引起的。如输尿管本身存在畸形、梗阻等特殊情况，则可能产生原发性输尿管结石。主要症状为疼痛和血尿，其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关。

病因和发病机制

解剖学机制

根据结石停留位置不同，可将其分为输尿管上段结石、中段结石及下段结石。其中临床以下段结石最为常见。输尿管解剖上存在 3 处生理性狭窄部位，容易引起结石的停留甚至嵌顿：

1、肾盂输尿管连接处

2、输尿管与髂血管交叉处

3、输尿管的膀胱壁间段

结石生成机制¹

1、原发性输尿管结石

输尿管本身存在畸形、梗阻等特殊情况，则可能产生原发性输尿管结石。

2、继发性输尿管结石

大多数输尿管结石为含钙结石，包括草酸钙、磷酸钙等，另外某些输尿管结石不含钙，包括尿酸结石、胱氨酸结石等（表 1）。根据 X 线透过不同成分结石的能力不同，可将结石分为不透光结石与透光结石两大类（图 1），绝大多数结石为不透光结石，透光结石较少见，包括尿酸结石、黄嘌呤结石等。

表 1 结石的主要成分分类

含钙结石		非含钙结石
结石类型	晶体成分	结石类型	晶体成分
草酸钙类	一水草酸钙二水草酸钙	感染性结石	六水磷酸镁铵
草酸钙类	一水草酸钙二水草酸钙	尿酸类	无水尿酸尿酸铵一水尿酸钠
磷酸钙类	羧基磷灰石碳酸磷灰石磷酸三钙磷酸八钙二水磷酸氢钙	尿酸类	无水尿酸尿酸铵一水尿酸钠
		胱氨酸	L-胱氨酸
		其他	黄瞟呤二羧腺嘌呤三氧化硅胆固醇

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（1）含钙结石

1）高尿钙结石病

Parks 等定义尿液中排出钙盐超过 4 mg/（kg·d）即为高尿钙。高尿钙出现在 35%~65%的结石患者中，研究发现尿液中钙离子浓度升高能够促进钙盐的过饱和进而形成结晶。可分为如下亚型：

① 吸收性高尿钙结石病

小肠是吸收钙离子的主要场所，其吸收能力受到饮食中钙及草酸盐含量、维生素 D 和甲状旁腺激素水平等诸多因素的调节。饮食中吸收的钙盐约 1/5 需要经过尿液代谢。小肠吸收钙离子增多可导致肾小球钙过滤负荷增加，肾小管对钙重吸收降低，引起高尿钙。

a. Ⅰ型吸收性高尿钙与饮食无关，患者在低钙饮食下（每日限制摄入 400 mg 钙）尿钙仍然升高。

b. Ⅱ型吸收性高尿钙与饮食相关。

c. 继发性吸收性高尿钙

是较少见类型，该部分患者尿液排磷增多，引起 1，25 二羟维生素 D 合成增多，具有遗传性，患者多表现出佝偻病体型，可能与肾近曲小管上编码磷酸根转运蛋白的基因异常有关。

② 肾性高尿钙结石病

由于肾脏近曲小管对钙离子重吸收障碍，钙离子减少会引起甲状旁腺激素释放增多，促进骨的再吸收以及小肠吸收钙离子增多，从而保持血钙维持在正常水平。

③ 重吸收性高尿钙结石病

高尿钙大多与原发性甲状旁腺功能亢进有关，约占肾输尿管结石的 5%。PTH 过多释放导致骨重吸收增强，肾脏合成 1，25 二羟维生素 D 增多，使得小肠吸收钙离子增多。最终表现为血钙和尿钙均升高，同时伴有血磷降低。

④ 其他

可能引发重吸收性高尿钙包括结节病、恶性肿瘤、长期服用糖皮质激素等。

2）高草酸尿结石病

尿液中草酸含量超过 40 mg/d 称为高草酸尿，根据原因可以分成以下几种类型。

① 原发性高草酸尿结石病

是一种常染色体隐性遗传病，体内正常的乙醇代谢通路受阻，乙醇代谢为乙醛酸后无法进一步代谢为甘氨酸或羟醋酸盐，而是优先被氧化成草酸。

a. Ⅰ型原发性高草酸结石病

由丙氨酸/乙醛酸转氨酶（alanine glyoxylate aminotransferase，AGT）基因突变产生的，该基因编码的蛋白是催化乙醛酸转化为甘氨酸的关键酶。

b. Ⅱ型原发性高草酸结石病

是由于乙醛酸还原酶（Glyoxylate Reductase/Hydroxypyruvate Reductase，GRHPR）缺陷引起。Ⅱ型患者病情较Ⅰ型患者轻，但最终都将对肾功能产生不可逆损伤，约 50%的患者在 15 岁时就会发生肾衰竭。

② 肠源性高草酸尿结石病

腹泻导致脂肪吸收不良，与肠道内的钙离子经皂化作用相结合，使得游离的草酸盐增多，肠道吸收草酸增多，在脱水、低钾、低镁、尿液酸化等其他因素的共同作用，导致草酸钙结石形成风险增高。其他肠源性病因还包括短肠综合征、炎症性肠病等。

③ 饮食引起的高草酸尿结石病

正常人过度饮食富含草酸的食物，包括坚果、巧克力、茶、菠菜、花椰菜、草莓等也会引起高草酸尿。另外饮食中钙摄入不足也会导致高草酸尿的产生。正常肠道菌群能够分解食物中多余的草酸，在长期服用抗生素患者中，产甲酸草酸杆菌缺乏者会产生高草酸尿。

3）低枸橼酸尿结石病

尿液中枸橼酸低于 320 mg/d 称为低枸橼酸尿，枸橼酸能够与钙离子结合，防止在尿液中饱和析出形成结晶，也能够与其他蛋白协同抑制结石的生长。酸碱平衡状态对尿枸橼酸水平影响极大，代谢性酸中毒时，肾小管内枸橼酸重吸收增多，合成降低。原因可能包括：慢性腹泻、高蛋白低碳水化合物饮食、排钾利尿剂使用、1 型肾小管酸中毒等。

（2）非含钙结石

1）尿酸结石

当尿液中酸碱度（Potential of hydrogen，pH ）小于 6 时非解离的尿酸含量增加，与解离的尿酸离子相比，其形成沉淀的能力显著增强，低尿量和高尿酸尿同样是尿酸结石形成的高危因素。能够引发尿酸结石的原因包括：慢性腹泻、胰岛素抵抗、高动物蛋白饮食、痛风、骨髓增殖性疾病、促尿酸排泄药物使用等。

2）感染性结石

感染性结石主要成分为磷酸镁铵，在此基础上可有磷酸钙的沉积，通常与变形杆菌、假单胞菌、克雷伯菌和链球菌感染有关。尿路细菌通过分解尿素产生氨和二氧化碳，并使尿液碱化，最终促进结石的形成，可重填肾盂肾盏形成鹿角形。其发生的危险因素包括：老年女性、尿路畸形、尿路梗阻、糖尿病、尿流改道术后、神经源性尿路功能障碍等。

3）胱氨酸结石

胱氨酸结石形成与先天性代谢障碍有关，患者小肠及肾小管对包括胱氨酸在内的二源氨基酸存在吸收异常，尿液中胱氨酸含量显著增高，引起过饱和。

4）其他

① 黄嘌呤结石

由于先天性黄嘌呤脱氢酶异常引起黄嘌呤无法有效代谢为尿酸，而在尿液中含量增高引起。

② 药物相关结石

能够直接促进结石形成的药物包括：茚地那韦、氨苯蝶啶、麻黄碱、三硅酸镁等。

③ 基质结石

柔软不定形的透光结石，成分大约为 64%蛋白质、9%单糖、5%葡萄糖胺、10%水和 12%无机盐。高危因素为既往结石病史或结石手术史，复发性的尿路感染，尤其是奇异变形杆菌或大肠埃希菌，伴有蛋白尿的肾小球肾炎长期透析。

流行病学

1、输尿管结石的发病率男性多于女性；

2、20 岁之前发病较少，40~60 岁为高发年龄；

3、白种人多于亚洲人、西班牙裔或非洲裔美国人；

4、气候为炎热、干旱或干燥的地区如山脉、沙漠或热带地区易发；

5、肥胖和高体质指数的人易发；

6、平时饮水少的人易发。

分类分型

主要包含以下分类：

含钙结石

1、高尿钙结石病

（1）吸收性高尿钙结石病

1）Ⅰ型吸收性高尿钙

2）Ⅱ型吸收性高尿钙

3）继发性吸收性高尿钙

（2）肾性高尿钙结石病

（3）重吸收性高尿钙结石病

（4）其他可能引发重吸收性高尿钙的继发因素。

2、高草酸尿结石病

（1）原发性高草酸尿结石病

1）Ⅰ型原发性高草酸结石病

2）Ⅱ型原发性高草酸结石病

（2）肠源性高草酸尿结石病

（3）饮食引起的高草酸尿结石病

3、低枸橼酸尿结石病

非含钙结石

1、尿酸结石

2、感染性结石

3、胱氨酸结石

4、其他

（1）黄嘌呤结石

（2）药物相关结石

（3）基质结石

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：最典型的临床症状为突发的腰背部疼痛，呈绞痛，间歇期可以完全缓解。但有些患者以血尿、感染相关的症状、尿路刺激征、突发无尿、恶心呕吐就诊。②体征：肾区叩痛与输尿管走形区压痛是输尿管结石的典型体征。2、辅助检查：①实验室检查：基础代谢检查、尿液分析、尿常规、尿培养等。②影像学检查：首选使用低辐射剂量方案进行腹部和盆腔CT平扫。如果没有条件进行CT检查，肾和膀胱超声检查可作

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. 孙颖浩. 吴阶平泌尿外科学[M]. 第1 版. 北京:人民卫生出版社, 2019. 9

2. Manjunath A, Skinner R, Probert J. Assessment and management of renal colic. BMJ 2013; 346:f985.

3. Sarma DP, Deiparine EM, Weilbaecher TG. Partially calcified renal cell carcinoma mimicking renal calculus. J La State Med Soc 1990; 142:24.

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基础知识

定义

肾结石

输尿管结石

病因和发病机制

解剖学机制

结石生成机制1

流行病学

分类分型

含钙结石

非含钙结石

诊断

参考文献

相关指南

结石生成机制¹