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大红细胞症

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-07-14

丛佳审核专家
血液科首都医科大学附属北京同仁医院

基础知识

定义

大红细胞症是指红细胞（red blood cell，RBC）体积增大。RBC 大小的检测结果在全血细胞计数（complete blood count，CBC）报告中以平均红细胞体积（mean corpuscularvolume，MCV）表示。大多数 MCV 升高的检测报告均伴有平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）升高。MCV 和/或 MCH 升高可提示发生大红细胞症。

病因和发病机制

大红细胞症通常与红细胞核成熟异常及细胞生成异常有关，其过程可描述为“巨幼样变”。这通常是 DNA 合成缺陷所致。

1、红细胞以网织红细胞（即大红细胞）的形式从骨髓进入血液循环。大多数情况下，大红细胞症的病因学可能包括红细胞生成异常、红细胞膜成分异常及网织红细胞计数增加，或是由以上三种因素共同作用所致。

(1) 红细胞生成异常

发生红细胞生成异常可能系体内缺乏维生素 B12 或叶酸所致。维生素 B12 是同型半胱氨酸通过甲基化生成蛋氨酸的必需辅因子，其中 5-甲基四氢叶酸提供甲基从而转化为四氢叶酸。四氢叶酸随后转化为亚甲基四氢叶酸，后者是合成胸苷（DNA 中的一种核苷酸）所必需的。而膳食叶酸则是维持在上述反应中用作底物的叶酸化合物平衡的必要物质。维生素 B12 或叶酸缺乏都会限制用于 DNA 合成的胸苷的可用性，进而导致核成熟障碍¹。

1) 维生素 B12 缺乏

维生素 B12 缺乏可能与长期严格全素饮食有关。维生素 B12 的吸收有赖于正常的胃及小肠功能，需要胃分泌的内因子且 B12 需被小肠正常吸收。对内因子的免疫干扰会导致人体无法吸收 B12。下列情况引发的胃肠道异常可能导致维生素 B12 吸收障碍：

1恶性贫血、胃炎、乳糜泻、炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）；

2胃切除术、胃旁路术及回肠切除术等胃肠道手术的晚期并发症；

3质子泵抑制剂及二甲双胍等药物的不良反应；

4或滥用氧化亚氮的副作用。

2) 叶酸缺乏

叶酸缺乏可能与饮食有关，常见于酗酒或老年患者中。叶酸的吸收同样有赖于健康、良好的胃肠道小肠吸收功能。此外，妊娠和慢性溶血性疾病等叶酸需求增加的情况也可导致叶酸缺乏。

(2) 红细胞膜成分异常

红细胞膜由脂质双分子层组成，具有机械稳定性和变形能力。某些遗传性和获得性疾病可改变细胞膜组成（比如肝病时细胞膜胆固醇含量增多），就会导致细胞体积相应增加。

(3) 网织红细胞计数增加

网织红细胞计数增加会直接导致 MCV 升高，因为这种未成熟红细胞的平均体积明显更大。

1) 网织红细胞增多可能是对溶血性贫血或失血性贫血的反应。贫血情况下，只要骨髓的反应能力没有受到其他因素的影响，就会出现网织红细胞增多。

2) 促红细胞生成素可促进红细胞生成增加，严重贫血时可能导致未成熟的红细胞跳过细胞分裂，网织红细胞就会更早进入循环系统并循环更长时间，从而进一步提高MCV。²

2、其他病因

目前尚不完全了解大红细胞症的其他病因。

(1) 据推测包括下列多种病理因素：甲状腺功能减退、妊娠、肝病、唐氏综合征、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、多发性骨髓瘤和遗传性口形红细胞增多症。

(2) 已知有多种药物可通过限制维生素的吸收或代谢导致巨幼样变，而其他药物则可能通过其他机制抑制核苷酸或蛋白质合成达到同样的效果。

可能诱发大红细胞症的常见药物包括：氯霉素、氨基水杨酸、丙戊酸、羟基脲、别嘌呤醇及逆转录酶抑制剂（如齐多夫定、司他夫定和拉米夫定）、阿糖胞苷、红霉素、来氟米特、甲氨蝶呤、二甲双胍、苯妥英、质子泵抑制剂、四环素类等。

(3) 由于多方面原因，在 MCV 的实验室检测中可能出现人为误差。冷凝集素与 MCV 簇集有关，可能是 MCV 升高的一种原因。炎症性或肿瘤性疾病也可在一定程度上出现这类簇集。此外，严重白细胞增多或高血糖也可能导致 MCV 偏高^3-4。

流行病学

大红细胞症的患病率估计为 1.7%至 3.9%⁵。好发于男性。大红细胞症与大细胞性贫血均与高龄相关。总体而言，约 40%的患者还伴有贫血。贫血的出现与更高的原发性骨髓疾病可能性相关⁶。

病理学

成熟缺陷导致发育中细胞的细胞质和细胞核发育不平衡。结果是生成细胞质多于细胞核的红细胞前体细胞。外周血涂片可见双核细胞及大卵圆形红细胞。也可观察到大的白细胞和血小板。白细胞可能表现出分叶过多等核异常⁷。

诊断

诊断要点：1、临床特征：①临床表现：无贫血的大红细胞症常无特异症状；若伴贫血，可出现疲劳、心悸、呼吸困难等。严重贫血可致心动过速。神经系统表现（如感觉异常、本体感觉障碍）提示维生素B12缺乏；肝病相关者可有黄疸、腹水、扑翼样震颤等肝硬化体征。②病史与体格检查：需详询药物使用（如抗癫痫药、PPI、二甲双胍等）、饮酒史及营养状况。查体注意肝脾大、淋巴结肿大（提示肿瘤），以及瘀点、鼻衄（提示血小板异常）

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Hoffbrand AV, Jackson BF. Correction of the DNA synthesis defect in vitamin B12 deficiency by tetrahydrofolate: evidence in favour of the methyl-folate trap hypothesis as the cause of megaloblastic anaemia in vitamin B12 deficiency. Br J Haematol. 1993 Apr;83(4):643-7.

2. Houwen B. Reticulocyte maturation. Blood Cells. 1992;18(2):167-86.

3. van Duijnhoven HL, Treskes M. Marked interference of hyperglycemia in measurements of mean (red) cell volume by Technicon H analyzers. Clin Chem. 1996 Jan;42(1):76-80.

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