肩部撞击症

肩部撞击症，即肩部撞击综合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是指肩关节在前屈、外展等活动时，肩袖、滑囊、盂唇等结构受到摩擦、挤压、撞击而引起炎症、损伤，出现肩部疼痛、活动障碍等临床症状^1-2。狭义的肩部撞击综合征特指肩峰下撞击综合征^1-2，广义的肩部撞击综合征主要包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征。

1、肩峰下撞击综合征是最常见的肩部撞击综合征。多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时，喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状。

2、喙突下撞击综合征是一种较为少见的可引起前肩部疼痛的疾病。若喙突下间隙绝对或相对狭窄，在肩关节前屈和内旋等活动时，喙突和肱骨小结节会对间隙内的结构进行挤压、摩擦，造成肩胛下肌腱等结构的退变、损伤甚至断裂，引起肩关节前内侧疼痛。

3、内撞击综合征多发生于从事过顶投掷运动项目的运动员（如棒球、标枪等）及长期从事需要上臂外展外旋动作的职业者。

1、肩峰下撞击综合征的常见病因可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在^1,3。

（1）原发性撞击：主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击。

1）肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。

2）软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等。

（2）继发性撞击：由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如经常进行过顶运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。

2、喙突下撞击可分为原发性和继发性撞击⁴。

（1）原发性撞击由骨性结构或软组织结构异常所致。常见病因包括：

1）喙突颈过长，喙突和肱骨小结节骨质增生及骨赘形成，喙突下腱鞘囊肿，肩胛下肌腱增厚、钙化等；

2）创伤性因素如肱骨头或肱骨颈骨折，喙突骨折后畸形愈合等;

3）肩部外科手术可能导致肱骨小结节和喙突之间的关系异常，术后肩关节前方软组织紧张粘连也可能增加喙突下间隙内结构受到挤压和撞击的机会。

（2）肩关节不稳也可以诱发喙突下撞击，此时称为继发性撞击。

3、内撞击综合征损伤机制尚未被完全阐明，目前多认为是多种因素共同作用的结果^5-6。

（1）反复用力的投掷动作可导致肩关节前方关节囊松弛，关节外旋增加，后下关节囊紧缩，盂肱关节内旋不足，使得在进行投掷动作时肱骨头旋转中心向后上移位，在外展外旋位时肱骨大结节和关节盂后上缘发生撞击，挤压其内的后上盂唇和肩袖下表面，引起关节后上部肩袖、盂唇及肱骨头的损伤。

（2）肱二头肌长头腱还可扭转牵拉上盂唇引起撕裂。肩胛骨运动障碍也会加重撞击损伤。

1、肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩肱关节，也发生在肩峰与肱骨头之间。Kessel称其为第2肩关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽1~1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。间隙底部为肱骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹，从后、上、前三面保护肩袖和肱骨头免遭直接损伤。正是由于这种解剖结构关系，在肩关节外展活动时，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击。

2、在正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复磨损必然加剧组织炎症性反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。

3、由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多数上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧。Neer通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。

4、Lauman将肩峰下间隙分成前、中、后三部。

（1）前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肱韧带、肩胛下肌和喙突下滑囊。

（2）中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带后1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。

（3）后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上部和部分肩峰下滑囊。

文献报道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起⁷。

1、肩峰下撞击综合征：撞击发生于肩峰下间隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成的喙肩弓，下界是肱骨头和大结节，间隙内有冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构。

2、喙突下撞击综合征：撞击发生于喙突下间隙（位于喙突和肱骨小结节之间），此间隙内有肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱、喙肱韧带、喙突下滑囊等结构。

肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为3期。

1、水肿出血期

（1）肩部撞击症的最早损害期，多见于25岁以下病人。

（2）由于肩关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织水肿、出血。通常不发生肩袖的明显撕裂。

（3）保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能。

2、纤维变性及肌腱滑膜炎期

（1）早期病变后，由于撞击症损害的累积，肩峰上、下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚。此时病人症状越来越明显，病人年龄多在25~40岁。

（2）如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。由于病人年龄多在40岁以下，一般不做前肩峰成形术。

3、肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期

（1）随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为7：1。

（2）由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。

（3）该期病人年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，清除撞击因素。