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腰背痛

low back pain

文献评审 2023-02-07·最新修订 2023-11-09

姜昊审核专家
骨科上海长海医院
李恒元审核专家
骨肿瘤科浙江大学医学院附属第二医院

基础知识

定义

腰背痛（low back pain，LBP）是指后背的腰、骶部的疼痛或不适感，一般是指定位于肋缘至臀皱褶下缘区域的疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴或不伴有腿部疼痛（坐骨神经痛）。

病因

机械性腰背痛（机械性因素导致的腰背痛）、特异性腰背痛（由特定病因所导致的腰背痛）、内脏疾病牵涉的腰背痛和其他腰背痛（未知病因的腰背痛）（见表 1）。其中以机械性腰背痛最为常见，占所有腰背痛病例的 90%以上。

表 1 腰背痛的病因

机械性腰背痛	特异性腰背痛	内脏疾病牵涉痛
拉伤韧带肌肉筋膜妊娠后腰痛椎间盘源性疼痛椎间盘被纤维组织取代椎间盘撕脱或变性椎间盘突出压迫脊髓受压神经根性疼痛马尾综合征脊柱关节退行性变椎间关节面钙化和退变椎间关节间隙变窄腰椎滑脱椎管狭窄外伤性骨折脊柱侧凸	肿瘤多发性骨髓瘤淋巴瘤和白血病脊髓肿瘤腹膜后肿瘤骨瘤感染化脓性骨髓炎椎间盘炎硬膜外或椎旁脓肿脊柱结核病毒感染(急性脊髓炎) 带状疱疹免疫性(炎性脊柱关节病) 强直性脊柱炎银屑病关节炎反应性关节炎肠病性关节炎骨硬化或韧带骨化弥漫性特发性骨肥厚症致密性骨炎舒尔曼脊柱后凸变形性骨炎镰状细胞性贫血蛛网膜下腔出血	盆腔疾病前列腺炎子宫内膜异位慢性盆腔炎肾脏疾病肾结石肾盂肾炎肾周脓肿慢性肾小球肾炎主动脉瘤破裂胰腺疾病胰腺炎胰腺癌消化系统疾病胆囊炎消化道溃疡及穿孔

机械性腰背痛

特异性腰背痛

内脏疾病牵涉痛

拉伤

韧带
肌肉
筋膜
妊娠后腰痛

椎间盘源性疼痛

椎间盘被纤维组织取代
椎间盘撕脱或变性

椎间盘突出压迫

脊髓受压
神经根性疼痛
马尾综合征

脊柱关节退行性变

椎间关节面钙化和退变
椎间关节间隙变窄

腰椎滑脱

椎管狭窄

外伤性骨折

脊柱侧凸

肿瘤

多发性骨髓瘤
淋巴瘤和白血病
脊髓肿瘤
腹膜后肿瘤
骨瘤

感染

化脓性骨髓炎
椎间盘炎
硬膜外或椎旁脓肿
脊柱结核
病毒感染(急性脊髓炎)
带状疱疹

免疫性(炎性脊柱关节病)

强直性脊柱炎
银屑病关节炎
反应性关节炎
肠病性关节炎

骨硬化或韧带骨化

弥漫性特发性骨肥厚症
致密性骨炎

舒尔曼脊柱后凸

变形性骨炎

镰状细胞性贫血

蛛网膜下腔出血

盆腔疾病

前列腺炎
子宫内膜异位
慢性盆腔炎

肾脏疾病

肾结石
肾盂肾炎
肾周脓肿
慢性肾小球肾炎

主动脉瘤破裂

胰腺疾病

胰腺炎
胰腺癌
消化系统疾病
胆囊炎
消化道溃疡及穿孔

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发病机制

解剖学因素

构成腰椎的结构包括肌肉、筋膜、韧带、肌腱、脊柱小关节、神经血管元件、椎骨和椎间盘，所有这些结构都易受生化因素、退行性和创伤性应激源的影响¹。（图 1）

1、椎间盘含水量为 70%~80%，由外纤维环和内髓核组成。椎间盘吸收冲击，维持脊柱运动，并分配轴向力和扭转力。

2、在愈合过程中，新生血管形成，微小的感觉神经可以穿透破裂的纤维环和髓核，导致机械性和化学性致敏²。

脑部改变

1、多项研究确定了慢性腰痛患者脑白质和灰质区域的常见改变和疾病特异性改变，如背外侧前额叶皮层-丘脑、颞叶以及岛叶和主要躯体感觉皮层的改变，表明慢性疼痛与结构重组相关³。研究还描述了脑部功能变化，如血流和代谢的改变。

2、一项针对腰痛患者的研究表明，治疗可以逆转脑部解剖和功能的恶化⁴。

行为因素

1、根据国际疼痛研究协会⁵修订后的疼痛定义，腰痛不仅表示身体伤害的感官意识，还表示可能受其他情绪（如恐惧、悲伤和焦虑）影响的情感体验。心理创伤事件可能诱发或加剧腰痛。

(1) 在一项评估临床医生报告的腰痛触发因素（发病率可能被低估）的研究中，3.1%的患者将心理因素作为主要决定因素⁶。

(2) 临床研究已证实负面预期可预测较差的疼痛预后⁷。患者的期望基于既往经验、对文化的态度、医疗保健信念、所处环境及其对疾病的理解⁸。

2、将疼痛误解为身体伤害的征兆往往会导致恐惧和回避行为，从而加剧无力感、抑郁和焦虑。

(1) 腰痛常常导致害怕疼痛的患者避免做出引起疼痛的动作或活动，使他们处于焦虑、回避、无力感和疼痛加重的恶性循环中⁹。

(2) 一项对 15623 例慢性肌肉骨骼疼痛患者（包括 6312 例慢性腰痛患者）的大型荟萃分析发现，较高水平的疼痛恐惧、焦虑和恐惧-回避理念在统计学上与疼痛和无力感显著相关¹⁰。

3、学会通过发现疼痛发生之前或同时发生的非伤害性线索或事件来预测疼痛。

（1）这种巴甫洛夫式学习的机制是，在这种共现之后，非伤害性事件引起预期的恐惧反应。这种关联不仅会引发疼痛相关的恐惧，还会导致痛觉过敏¹¹。

（2）在腰痛患者中，疼痛与特定姿势相关的错误观念普遍存在¹²，即使在健康专业人士中也存在这种观念¹³。例如，使用暗示伤害的表达（例如，“你的脊柱看起来像 70 岁的老人”）可能会无意中引发与疼痛相关的恐惧。

（3）与巴甫洛夫式学习相似的是获得伤害期望，这已被证实是从背痛中恢复的有力预测因素¹⁴。

遗传因素

1、Carvalho-E-Silva 及其同事¹⁵发现，在 1598 例双胞胎中，遗传因素对终生腰痛患病率的贡献为 26%，对功能受限的贡献为 36%，对疼痛强度的贡献为 25%。

2、一篇纳入 27 项涉及双胞胎研究的系统综述显示，遗传影响引起背痛的比例在 21%至 67%之间¹⁶。

3、基因研究遇到的一个问题是，识别的个体基因如何导致腰痛（例如，通过疼痛感知、椎关节强硬进展加速、精神病理改变倾向、生活方式和对治疗的反应），以及表观遗传学的作用。表 2中列出了急性腰痛发展至慢性腰痛的相关危险因素。

表 2 急性腰痛发展至慢性腰痛的相关危险因素

●遗传因素

●女性

●生活方式(如：久坐、肥胖和吸烟)

●社会心理因素(社会支持差、焦虑、抑郁和灾难性事件)

●应对机制不佳(如：恐惧-回避行为)

●创伤性损伤

●职业危害(如，建筑工程和其他类型的体力劳动、工作满意度低、工作环境恶劣)

●继发性疼痛

●疾病负担增加(例如，基线疼痛加重、残疾加重和阿片类药物使用)

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流行病学

腰背痛是临床上最常见的症状之一。

1、研究显示，约有 80%的人一生中会出现最少一次腰背痛。

2、50％以上的下腰痛初次发作 4～8 周内可以自愈，但复发率高达 85％¹⁷。

3、大约 60％～80％的成人有腰背痛病史，在美国，仅次于上呼吸道感染而居第 2 位¹⁸。

4、亚洲国家如中国因为体力劳动者较多，发病率更高；有统计显示¹⁹在上海的 3 个职业群体中工人腰背痛超过 1 ｄ的比例超过了 50％。

解剖

腰背部的解剖学结构包括有皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、韧带、椎骨、椎间盘、硬膜、脊髓和神经、大血管（主动脉和下腔静脉）、腹膜后组织或器官（肾脏、肾上腺、胰腺和淋巴结）以及腹腔或盆腔的内脏。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①采集病史：包括明确腰痛场景（如创伤机制）、发作/缓解相关因素、既往类似发作史、治疗经过、症状演变；筛查癌症史、体重减轻、夜间痛、发热、感染、AAA、创伤、神经功能障碍等。②体格检查：包括生命体征、步态、皮肤；脊柱压痛、活动度；神经系统检查（肌力、感觉、反射、鞍区及直肠功能）；特殊试验（直腿抬高、Slump、Patrick、Gaenslen试验）。③实验室检查：包括ESR、

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-02-07

1. Vlaeyen JWS, Maher CG, Wiech K, et al. Low back pain. Nat Rev Dis Primers. 2018 Dec 13;4(1):52. doi: 10.1038/s41572-018-0052-1. PMID: 30546064.

2. Rea W, Kapur S, Mutagi H. Intervertebral disc as a source of pain. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2012; 12: 279–82.

3. Ng SK, Urquhart DM, Fitzgerald PB, et al. The Relationship Between Structural and Functional Brain Changes and Altered Emotion and Cognition in Chronic Low Back Pain Brain Changes: A Systematic Review of MRI and fMRI Studies. Clin J Pain. 2018 Mar;34(3):237-261. doi: 10.1097/AJP.0000000000000534. PMID: 28719509.

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排序不分先后

张艳、姚亚男

腰背痛