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肝硬化门静脉高压

文献评审 2022-09-26·最新修订 2023-01-06

李挥力审核专家
胃肠外科华中科技大学同济医学院附属协和医院

基础知识

定义

1、肝硬化的主要并发症包括静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征、肝细胞癌、肝肺综合征、自发性细菌性腹膜炎等，其中诸多肝硬化并发症都是由门脉高压（门静脉系统压力增高）引起的。

2、肝硬化门静脉高压症（cirrhosis and portal hypertension，CSPH）就是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征¹。

发病机制

门静脉压力取决于门静脉系统血管阻力和门静脉血流量。肝窦阻力增加是肝硬化门静脉高压发生的始动因素，门静脉血流量增加是维持和加剧门静脉高压的重要因素。肠道微生态紊乱和全身炎症反应可进一步加重门静脉高压（图 1）。（证据等级：2 级；推荐等级：强）

门静脉压力形成

与其他系统血管压力变化相似，门静脉压力改变遵循欧姆（Ohm）定律：ΔP=Q×R，其中 ΔP 为门静脉与下腔静脉间的压力差；Q 为全部门静脉系统内（包括门体侧支循环内）的血流量；R 为全部门静脉系统的血管阻力。门静脉压力是门静脉系统血管阻力和门静脉血流共同作用的结果。

肝内血管阻力增加

主要由结构因素和动力因素所致，其在门静脉高压形成中所占权重为 60%~80%。

结构因素

活化肝星状细胞（hepaticstellate cells，HSC）分泌大量胶原沉积于窦周隙使肝窦变窄，纤维化和再生结节压迫肝窦、肝静脉系统也导致肝窦及其流出道受阻；

肝内新生血管形成异常交通支也是肝内血管阻力升高的重要因素之一；

肝窦内皮细胞（liver sinusoidal endothelial cell，LSEC）具有调控肝内血管阻力和门静脉压力、维持肝脏稳态的作用，其受损后可发生去分化，导致扩血管物质分泌减少，同时 LSEC 下形成连续性基底膜，导致肝窦毛细血管化，肝窦顺应性降低，肝内血管阻力增加；

肝硬化进程中易发生肝内微血管血栓，其可能机制为 LSEC 机械拉伸及凝血酶与 LSEC 中蛋白酶激活受体家族结合，刺激 LSEC 募集和黏附白细胞，与循环中血小板相互作用诱导血栓形成，LSEC 损伤也可促进肝内微血管血栓形成²，导致肝内小静脉和肝窦梗阻，加重门静脉高压^3-4。

动力因素

主要由活化 HSC 和血管平滑肌细胞等肝窦细胞和窦外细胞收缩所致。活化 HSC 自身收缩可导致肝窦狭窄；

LSEC、活化 HSC 和库普弗细胞等合成内皮素、血栓素 A2 等缩血管物质增多，而一氧化氮、前列环素等扩血管物质减少，同时肝窦和肝内血管对缩血管物质反应性增强、对扩血管物质反应性降低。

这些因素共同影响肝脏血管张力，导致肝内血管收缩和肝内血管阻力增加⁵。

门静脉血流量增加

肝硬化门静脉高压的另一重要因素系高动力循环导致的门静脉系统血流量增加，其在门静脉高压形成中所占权重为 20%~40%。

肝内血管阻力增加使门静脉系统压力升高，诱导内脏血管内皮细胞生成一氧化氮、前列环素等扩血管物质；

肝硬化时肝脏对扩血管物质如心房钠尿肽、胰高血糖素等的清除能力降低，门体分流的存在，以及循环中扩血管物质水平增加，导致全身血管阻力降低、有效循环血容量减少，反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）并促进抗利尿激素释放，导致钠水潴留、心率加快和心输出量增加；

心输出量增加又可诱导动脉血管内皮细胞释放一氧化氮入血，进一步扩张动脉和增加心输出量，形成高动力循环状态；

内脏血管神经肽 Y 和 Rho 激酶等表达降低、血管平滑肌细胞 G 蛋白依赖的传导途径受损等多种因素均可造成内脏血管对缩血管物质的反应性降低。

这些因素共同作用导致内脏小动脉扩张，内脏血管充血，门静脉系统血流量增加，门静脉压力升高⁵。

肠-肝轴稳态失衡

肝硬化门静脉高压时肠-肝轴稳态失衡，主要表现为肠道微生态紊乱、肠道黏膜屏障受损、肠道细菌移位（bacterial translocation）、病原体相关分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）和损伤相关的分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP）持续激活免疫系统，导致全身炎症反应。

上述既是门静脉高压的结果，也可进一步诱发门静脉循环血栓形成，促进肝脏炎症和纤维化，导致肝内血管阻力增高；还可促使血管内皮细胞产生一氧化氮，扩张外周动脉，降低全身血管阻力，促进高动力循环，从而进一步加重门静脉高压^6-7。

解剖

1、门静脉系统是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终止于肝血窦状隙。

2、门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构，且与腔静脉之间存在众多交通支。

诊断

诊断要点：1、临床表现：主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等。①食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）：是临床最常见的消化道急症之一，门静脉压力是决定曲张静脉出血最关键的因素。②门脉高压性胃病：定义为胃镜下「蛇皮样改变」「马赛克征」，为肝硬化非EGVB常见病因；③门脉高压性肠病：部分患者表现为消化道出血、腹胀、腹痛，多数为下消化道出血，多为黑便、大便潜血阳性，个别患者

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-09-26

1. WANG X, LIN SX, TAO J, et al. Study of liver cirrhosis over ten consecutive years in Southern China[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(37): 13546-13555. DOI: 10.3748/wjg.v20.i37.13546.

2. DeLeve LD,Maretti-Mira AC. Liver sinusoidal endothelial cell: an update[J]. Semin Liver Dis,2017,37 (4):377-387. DOI: 10. 1055/s-0037-1617455

3. Vilaseca M,García-Calderó H,Lafoz E,et al. The anticoagulant rivaroxaban lowers portal hypertension in cirrhotic rats mainly by deactivating hepatic stellate cells[J]. Hepatology,2017,65(6):2031-2044. DOI:10. 1002/hep. 29084.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张福奎（南京医科大学附属明基医院）、张艳

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定义

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门静脉压力形成

肠-肝轴稳态失衡

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