急性根尖周炎

是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称根尖周炎，多为牙髓病的继发病，主要由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发。

1、当根管内病源刺激的毒力很强，机体抵抗力较弱时，病变会以急性的形式表现出来；反之，若机体抵抗力较强，而病源刺激较弱，或经过不彻底的治疗时，病变则呈慢性表现。

2、还有一种较少见的情况是当机体抵抗力很强，根尖周组织局部长期受到某种轻微、缓和的刺激时，组织的表现以增生为主。

3、根尖周组织的病变过程可被看作一个根管内病源刺激物与根尖周组织局部防御系统相抗争的敌我双方作战的战场，孰占上风取决于病源刺激的毒力和机体抵抗力强弱的对比和变化。

4、因根管内的血运早已断绝，根管已成为机体防御系统所不能达到的感染盲区，病源刺激物源源不断地攻击根尖周组织，使局部的炎症长期存在。如果不彻底消除根管内的病源，不经过完善的牙髓治疗，即使机体抵抗力再强，已遭破坏的根尖周组织也是不可能恢复正常的，局部仅处于肉芽组织所构成的临时防御状态。

是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。

1、在病程进展到达高峰时，牙槽骨的病变已发展为局限性骨髓炎，严重时还将发展为颌骨骨髓炎。

2、在根尖周组织的炎症过程中，由于渗出、水肿造成的局部压力的积聚和释放炎症介质的化学作用，临床上以患牙及其周围组织肿痛为主要表现。

3、急性根尖周炎的进展为一连续过程，由浆液期逐步发展为化脓期中的根尖周脓肿、骨膜下脓肿及黏膜下脓肿。由于炎症侵犯组织的范围不同，上述四个阶段的临床表现各有特点，因此应急处理方法也不尽相同。

1、1995 年 WHO 将根尖周炎分为 5 大类，括号中代表同义名词^1-2。

（1）牙髓源急性根尖周炎：代码 K04.4。

（2）牙髓源慢性根尖周炎（根尖周肉芽肿）：代码 K04.5。

（3）有窦型根尖周脓肿（有窦型牙槽脓肿，牙髓源牙周脓肿）：代码 K04.6。包括以下 4 个亚型：

1）上颌窦窦道型根尖周脓肿：代码 K04.60；

2）鼻腔窦道型根尖周脓肿：代码 K04.61；

3）口腔窦道型根尖周脓肿：代码 K04.62；

4）皮肤窦道型根尖周脓肿：代码 K04.63。

（4）无窦型根尖周脓肿（无窦型牙脓肿，无窦型牙槽脓肿，无窦型牙髓源牙周脓肿）：代码 K04.7。

（5）根尖囊肿（根尖周囊肿）：代码 K04.8。包括以下 3 个亚类：

1）根尖和根侧囊肿：代码 K04.80；

2）残余囊肿：代码 K04.81；

3）炎症性牙旁囊肿：代码 K04.82。

2、WHO 的分类主要根据根尖周炎的组织病理分型将病变划分为渗出性炎症、化脓性炎症和囊肿三大类。

（1）又结合临床表现将渗出性炎症分为急性和慢性；

（2）将化脓性炎症分为有窦型和无窦型，前者又按窦道的引流部位进一步划分为 4 个亚型；

（3）再按照囊肿发生的部位和病因又将其分为 3 个亚类。

1、瑞士苏黎世大学 Nair 博士通过对根尖周炎大量的组织病理学、形态学和细菌学研究，根据病变组织中炎症细胞的分布和类型、是否存在上皮细胞、是否已转变为囊肿及囊肿与根尖孔的位置关系，于 1997 年提出了下述分类³：

（1）急性根尖周炎，包括原发或继发；

（2）慢性根尖周炎；

（3）根尖脓肿，包括急性或慢性；

（4）根尖周囊肿，包括真性或袋状。

2、由于根尖周组织的组织学状态无法在临床上确定，临床医师对疾病进行诊断主要依据临床表现，临床上需要一种能将患牙根尖周组织病理状态与临床表现相结合的分类和诊断方法。对于常用的 X 线片诊断，许多研究表明根尖周的 X 线透射影，除了根管内感染导致的根尖周炎症病变外，还可能有多种其他原因，如：根尖外部感染、异物反应、瘢痕组织等^4-8，这些在 Nair 分类中均未体现。3、Abbott 教授结合根尖 X 线片表现，于 2004 年对 Nair 分类进行了如下修改和补充 ¹：

（1）临床正常根尖周组织；

（2）根尖周炎，包括急性（原发、继发或急性发作）和慢性（肉芽肿、致密性骨炎）；

（3）根尖周囊肿，包括真性囊肿和袋状囊肿；

（4）根尖周脓肿，包括急性（原发、继发）和慢性；

（5）面部蜂窝织炎；

（6）根尖外感染；

（7）异物反应；

（8）根尖周瘢痕；

（9）根外吸收，包括表面性、炎症性、替代性、侵袭性、压迫性、正畸治疗性和生理性。

4、Abbott 分类

（1）强调临床医师必须首先对根尖周组织是否存在病变进行判断，因而提出“无病变的正常根尖周组织”的诊断名词；

（2）在对根尖周炎、根尖周脓肿和根尖周囊肿的诊断中沿用 Nair 分类，但补充了临床症状，如将伴有中到重度疼痛症状的临床情况描述为“急性”，将无症状或仅有轻微症状的情况视为“慢性”；

（3）同时，也对“原发”和“继发”作了说明：病变发生于原本健康的根尖周组织，可向其他类型的病理或愈合状态转变者为“原发”，原本存在的根尖周病变急剧恶化为“继发”；

（4）在对病变根尖周组织的诊断中，还将根尖病损的其他因素和口外并发症也考虑进去，并对根外吸收作了详细的描述。

5、欧洲牙髓病学专著中对根尖周炎的论述多以上述分类为基础，在阐述根尖周炎的发病机制时还按如下顺序进行叙述^2,9：

（1）初始性根尖周炎；

（2）慢性根尖周炎；

（3）囊性根尖周炎（根尖囊肿），包括根尖周真性囊肿、根尖周袋状囊肿；

（4）持续性根尖周炎（治疗后根尖周炎），包括微生物原因（根尖内微生物感染、根尖外微生物感染、病毒感染）及非微生物原因（囊性根尖周炎、胆固醇晶体、外源性物质、瘢痕组织愈合）；

（5）手术后根尖周炎。

这些内容是基于近年来对根尖周炎广泛的研究结果，用以说明根尖周组织病理改变的发生、发展和转归，并不是真正意义上的分类，也不适合作为临床诊断名词。

1、20 世纪 70 年代，美国牙髓病学之父 Grossman ¹⁰在其经典牙髓病学著作中以“急、慢性根尖周炎”和“急、慢性牙槽脓肿”对根尖周病进行描述，在每一个诊断术语下均详细说明了临床症状、体征、检查方法、诊断要点、治疗和预后，展示了根尖周炎病理演变过程和类型、临床表现的产生及发展变化的各个阶段，与相应的治疗措施紧密关联，具有重要的指导意义。

2、Ingle 所著的“Endodontics”（牙髓病学）一直作为美国各牙科学校指定的必读专著，这一教材在 20 世纪 90 年代以后的近 15 年里，对根尖周炎的分类发生了显著变化（表 1）^11-13。

1、卫生部自 1980 年的《口腔内科学》第 1 版到2020 年《牙体牙髓病学》第5版

高校规划教材中，对根尖周病的分类均采用以组织学名词作为临床的诊断术语^14-16。

（1）急性根尖周炎：

1）急性浆液性根尖周炎（浆液期）；

2）急性化脓性根尖周炎（根尖脓肿期、骨膜下脓肿期、黏膜下脓肿期）。

（2）慢性根尖周炎：

1）根尖周肉芽肿；

2）慢性根尖周脓肿；

3）根尖周囊肿；

4）根尖周致密性骨炎（又称为慢性局限性硬化性骨髓炎）。

2、该分类是用来指导临床诊断和治疗的，故在上述不同的诊断名称下详细描述了所对应的临床表现，与 Grossman 的经典分类方法和术语更为接近，较客观地反映了根尖周组织炎症性病变发生、进展和变化的过程，在临床诊断中得到较好的应用。

3、与西方国家分类中将“根尖周炎”和“根尖周脓肿”分列的方法不同，我国分类中强调炎症病变为一个连续发展、变化的动态过程，因化脓性炎症是浆液渗出性炎症自然转归的结果，所以将根尖周脓肿划分在根尖周炎范畴之内，更符合炎症的病理发展过程，也更能体现根尖周炎发展的进程和阶段。