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肩痛

文献评审 2023-08-08·最新修订 2023-08-08

徐云强审核专家
骨科天津医科大学总医院

基础知识

定义

肩关节疼痛是指肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛。

病因

肩关节疼痛可能是由肩关节内部结构引起，也可能是由肩关节以外的问题引起。

1、肩关节疼痛的内部结构因素

（1）肩袖疾病（rotator cuff disease，RCD）：RCD 是一个术语，包括肌腱病、一个或多个肩袖肌腱的部分撕裂或全层撕裂。RCD 也包括肩峰下滑囊炎。

1）一般而言，使用中术语 RCD 与肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）同义。

2）该综合征的原因是力学结构存在功能异常，主要是肩胛骨或肩袖肌肉，导致炎症和疼痛，因为肌腱和其他结构在肩峰和肱骨头之间受压。

（2）肩峰下撞击综合征（SIS）：SIS 是一个涵盖性术语，包括肩袖肌腱病和部分撕裂以及肩峰下滑囊炎。

1）炎症和疼痛是由于冈上肌肌腱（最常见）、冈下肌肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌肌腱或其他结构在穿过肩峰外侧和肱骨头之间的间隙时受到压迫或撞击所致。当肩袖肌肉的活动度和稳定性或肩胛骨的位置和活动存在问题时，可能发生功能性撞击¹。

2）撞击的风险因素包括重复性过顶运动、年龄增加以及卒中和帕金森病等疾病。这些风险因素与不良的力学因素或肩袖和其他起支撑作用的肌肉的强度和稳定性下降有关。

3）SIS 的自然史通常呈慢性或伴有复发性疼痛和功能障碍。

（3）粘连性关节囊炎（冻结肩）：盂肱关节的慢性疼痛以及主动和被动活动度减少与多种肩关节问题相关，或是不明原因导致的主要问题。粘连性关节囊炎可在数年内自行缓解，但在这期间会引起明显的疼痛和功能受限²。

（4）慢性肩关节疼痛：无论患者以前是否寻求过治疗，当肩关节疼痛存在超过六个月时，肩关节疼痛被定义为慢性。可导致慢性肩关节疼痛的常见疾病包括以下 6 个类别：

1）肩袖疾病，包括肌腱变性、全层或部分撕裂或钙化性肌腱炎；

2）粘连性关节囊炎；

3）盂肱关节骨关节炎；

4）盂肱关节不稳定；

5）肩锁关节疾病；

6）其他慢性疼痛，包括较少见的肩关节问题和非肩关节问题。

2、肩关节疼痛的外源性因素

（1）神经系统因素：颈神经根压迫（C5，C6），肩胛上神经卡压，臂丛损伤，带状疱疹，脊髓病变，颈椎疾病。

（2）腹部因素：肝胆疾病，膈肌刺激征（如脾损伤、异位妊娠破裂、内脏穿孔等）

（3）心血管因素：心肌缺血，腋静脉血栓形成，胸廓出口综合征。

（4）胸部因素：肺上叶肺炎，肺尖部肿瘤，肺栓塞。

3、在考虑引起肩痛的可能病因时，根据统计数据，患者年龄是一个极其重要的因素。例如，青少年和年轻人更易出现肌肉拉伤以及创伤性损伤，如关节分离和肩关节半脱位。冈上肌腱炎是 40 岁以上患者最常见的肩关节疾病，而非创伤性肩袖撕裂和粘连型肩周炎则在老年人群中更为常见，内因性肩关节疼痛的年龄相关因素见表 1。

表 1 内因性肩关节疼痛的年龄相关因素

年龄	病症
青少年和青壮年	过度使用性损伤
	肩锁关节扭伤
	肩关节不稳定
中年和老年个体	肩袖肌腱病或撞击综合征
	肩袖撕裂
	肩峰下滑囊炎或炎性滑膜炎
	粘连性关节囊炎（冷冻肩）
	肱二头肌肌腱炎
	骨关节炎
	肌膜痛

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4、上肢的复杂性区域疼痛综合征，即肩手综合征是引起肩痛的一个罕见病因，其特征是疼痛、皮肤颜色异常、体温变化或水肿³。该疾病通常为特发性疾病，但也可作为既往肩部创伤、脑血管疾病或心肌梗死的后遗症出现。

流行病学

1、肩关节疾病在日常综合诊疗中的发病率较高。据估算，在综合诊疗中每 1000 名约有 24 次发作，患病率为 35/1000 例患者/年，其中 60%为女性⁴。虽然 60%的肩部疾病患者在一年后恢复，但肩部疼痛有不时复发的趋势⁴。

2、在基层医疗机构最常见的涉及肌肉骨骼系统的主诉中，肩痛位列第三，其估计患病率在 16%-26%之间⁵。据估计，每年约有 1% 的成人会因新发肩痛而到初级医疗机构的医生处就诊。高达 60%的肩痛患者症状会持续存在长达一年或以上。

3、肩关节的不适症状在糖尿病患者中尤为常见，据报道，糖尿病患者的肩痛患病率为 35%⁶。

4、粘连性关节囊炎通常见于 40-60 岁的患者，但更常见于糖尿病患者，其发病年龄可能较小。

解剖学

肩关节活动范围非常广泛，可进行各种不同的动作。包括手掌朝上外展 180°，手掌朝下外展 120°，屈曲 180°，伸展 40°⁷。最后，正常肩关节可内旋约 55°，外旋约 45°。在评估肩关节疼痛患者时，了解该区域的解剖结构非常重要。有用的解剖结构主要包括（图 1）⁸：

1、4 种主要的骨结构：肱骨近端、锁骨、肩胛骨和肋骨。肩峰（肩胛骨向上、向前延伸的部分）构成肩的顶部。

2、3 个主要的关节：盂肱关节、肩锁关节（acromioclavicular，AC）、胸锁关节⁹。

盂肱关节是一个球窝关节，但仅有 25% 的肱骨头与关节窝形成关节。这样的小关节面使得盂肱关节成为了人体最灵活的滑膜关节之一，但同时也会造成关节不稳定。

3、4 块肩袖肌肉/肌腱（supraspinatus- infraspinatus-teres minor- subscapularis，SITS）：冈上肌（外展）、冈下肌（外旋）、小圆肌（外旋、内收）和肩胛下肌（内收、内旋）。冈上肌和冈下肌肌腱穿过肩峰下间隙附着于肱骨大结节。

（1）这些肌肉起自肩胛骨及肱骨附着点。

（2）这些肌肉可使肩关节进行不同的动作，包括外展、内旋及外旋，但主要的功能是保持肱骨的动态稳定。

（3）通过平衡三角肌的活动，肩袖可在手臂外展时使肱骨头稳定保持在关节窝内。如果肩袖肌肉与三角肌之间的平衡被破坏，生物力学可能会发生变化，最终导致损伤。

4、滑囊：肩峰下滑囊为肩袖肌腱在肩峰下方的移动提供缓冲。

5、周围肌肉组织：肱二头肌、三角肌、胸肌、背阔肌、菱形肌。

6、神经血管：肩胛上神经和血管。

诊断

诊断要点：1、采集病史：①整体评估：年龄、基础病、身体状态、吸烟史，最重要因素包括既往肩部疾病和当前疼痛位置（前/外侧/后部）；②典型症状：肩峰下撞击征（外侧疼痛，过顶活动时加重）、肩袖撕裂（突发、无力、夜间疼痛）、粘连性关节囊炎；③病史有助于排除肩痛的外因：全身症状（发热、体重减轻）、感染（发热、肿胀、红斑）、颈源性牵涉痛；④是否有创伤性损伤：创伤史、采集包括持续时间、加重或缓解因素、疼痛性质、

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-08-08

1. Arce G, Bak K, Bain G, et al. Management of disorders of the rotator cuff: proceedings ISAKOS upper extremity community consensus meeting. Arthroscopy 2013;29:1–11.

2. Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Physician 2011;83:417–22.

3. Stanton-Hicks M, Ja¨nig W, Hassenbusch S, et al Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995;63:127–133.

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