会厌炎（儿童）

1、会厌炎也称为声门上炎，是声门止点以上结构的炎症，最常由细菌感染引起。在广泛接种b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗之前，流感嗜血杆菌几乎引起所有儿童会厌炎病例。

2、受累结构包括会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨软组织，偶尔还有悬雍垂。会厌是最常见的肿胀部位。急性会厌炎和相关的上呼吸道阻塞具有显著的发病率和死亡率，并可能导致呼吸骤停和死亡。

1、病史

（1）会厌炎的特征是突然出现严重的症状。如果没有气道控制和药物治疗，症状可能在数小时内迅速进展为呼吸道阻塞和死亡。

（2）通常，儿童不会出现前驱症状。发热通常是首发症状，体温常达40℃，随后迅速出现喘鸣和呼吸困难。常见吞咽困难、拒食、声音低沉（即喉咙）或嘶哑、咽喉痛和焦虑。咳嗽和耳痛较少见。

（3）流口水、吞咽困难和痛苦的临床三联征是典型表现。大多数患者会出现伴有呼吸窘迫或空气饥饿的发热。高达80%的病例会流口水。

（4）如果会厌炎的病因不是感染性的，表现可能各不相同。应询问无明显来源的上呼吸道呼吸窘迫或发热儿童是否可能摄入有毒或热液体，或创伤性事件，如跌倒在张口或吞咽物体上或取出异物。¹

2、体格检查

（1）患儿出现中毒；病程早期可出现休克。常见明显的坐立不安、易激惹和极度焦虑。

（2）儿童可以坐在那里，下巴过度伸展，身体前倾（即三脚架或嗅闻位置），以最大限度地进入空气并改善膈肌偏移。

（3）口可张开，舌可伸出；患儿常流口水，因吞咽困难或疼痛。

（4）在仔细检查口咽部时，常可见到红斑和典型的肿胀、樱桃红色会厌。如果该检查可能损害患者呼吸，则不应尝试这种检查。

（5）早期，患儿可有喘鸣呼吸，但随着疾病进展，气道音可减弱。胸骨喘鸣可发生明显的胸骨上、肋下和肋间回缩。

（6）颈前检查可发现压痛性腺病。在年长儿童中，舌骨运动时可观察到疼痛。²

（7）在病程晚期发生的紫绀，提示预后不良。

1、历史上，b型流感嗜血杆菌（Hib）是儿科会厌炎病例中的主要微生物（>90%）。自Hib疫苗广泛应用以来，会厌炎的发病率和病原体发生了变化；然而，即使是接种疫苗的儿童也可因非b型H流感而发生会厌炎。³显然，在未接种Hib疫苗的地区，Hib引起的会厌炎持续存在。

2、以下是小儿会厌炎的其他已知细菌原因：

（1）肺炎链球菌

（2）A组和C组（即β-溶血性）链球菌

（3）金黄色葡萄球菌

（4）卡他莫拉菌

（5）副流感嗜血杆菌

（6）脑膜炎奈瑟菌

（7）假单胞菌属

（8）白色念珠菌，尤其是免疫功能低下患者

（9）肺炎克雷伯菌

（10）多杀巴斯德菌

3、尽管病毒通常不会引起会厌炎，但既往病毒感染可能允许发生细菌二重感染。病毒因子可能包括单纯疱疹病毒（HSV）、副流感病毒、水痘带状疱疹病毒（VZV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）⁴和eb病毒（EBV）。水痘常可引起a组β溶血性链球菌的原发性或继发性感染。

4、非感染性病因包括热损伤、外伤引起的盲指扫描从咽部取出异物、血管神经性水肿、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症⁵和急性白血病。淋巴组织增生性疾病也可引起会厌肿胀。

1、发病率

（1）历史上，急性会厌炎最常见于2-4岁的儿童。b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗的使用降低了美国会厌炎的发病率，使这成为儿童罕见的病症。⁶1985年引入多糖疫苗，随后引入高效结合疫苗，大大降低了会厌炎的发病率，同时住院率下降。研究表明，年发病率为0.63例/100,000人⁷，对所有年龄会厌炎儿童的研究报告发病率存在季节性变化。

（2）对1995年至2003年美国一家大型儿童医院的病历回顾与27年前完成的同一医院的既往报告进行比较，结果显示急性会厌炎入院率下降10倍，链球菌成为主要病原体。⁸成人会厌炎发病率一直保持恒定。

（3）1997年至2006年入住儿科医院重症监护室（ICU）的107例患者的回顾性病例系列得出的结论是，细菌性气管炎成为小儿呼吸衰竭病因的可能性是病毒性哮吼和会厌炎合并病因的3倍。作者将急性感染性上呼吸道疾病流行病学的这种变化归因于Hib疫苗以及使用皮质类固醇治疗病毒性哮吼。⁹

（4）会厌炎的国际发病率差异很大，在没有普遍免疫的国家患病率明显更高。在强制免疫接种的国家中，瑞典报告的发病率为0.9例/100,000人，英国为0.6例/100,000人。但近年来，会厌炎在英国的发生频率不断增加。¹⁰其原因尚不清楚，可能是由于接种了3种疫苗，而不是4种，其他研究认为，细菌性气管炎是现在儿童最常见的严重气道感染。^9,11

（5）对丹麦人群的回顾性审查表明，在接种Hib疫苗前的十年内，儿童会厌炎的平均全国发病率为4.9例/10万/年。1996-2005年，随着Hib疫苗广泛接种的引入，发病率仅为每年0.02例/10万。在此期间，成人急性会厌炎的发病率保持恒定，为每年1.9例/10万。¹⁰

2、发病率的人种、性别和年龄差异

（1）大多数研究显示会厌炎无人种优势，尽管最近的一项研究显示黑人和西班牙裔个体的发生率较高。似乎也有60%的男性占优势，即使会厌炎的流行病学不断变化，这仍然是真实的。

（2）曾认为会厌炎仅发生于儿童。过去，这种情况最常见于2-4岁的儿童；但可发生于任何年龄。近年来有成人病例的报道，有证据提示成人发病率呈上升趋势。

与小儿气道的许多其他方面一样，儿童会厌与成人有明显差异。婴幼儿会厌位置较成人更靠前、更靠上，且与气管成较大角度。婴儿会厌也比成人更坚硬的U形会厌更呈ω形和松软。

1、b型流感嗜血杆菌（Hib）或肺炎链球菌（见病原学）可通过密切接触的呼吸道传播在其他方面健康的儿童咽部定植。这些细菌可能穿透粘膜屏障，侵入血流，引起菌血症和会厌及周围组织种植。菌血症还可能导致脑膜、皮肤、肺、耳、关节和其他结构的感染。

2、会厌Hib感染导致急性发作的炎性水肿，开始于会厌舌面黏膜下层松散附着处。肿胀显著减小气道孔径。水肿迅速进展，累及杓会厌皱襞、杓状软骨和整个声门上喉。声带上紧密结合的上皮阻止水肿在该水平扩散。弗兰克气道阻塞、口咽分泌物吸入或远端黏液堵塞可引起呼吸骤停。

3、会厌周围任何结构的非感染性炎症也可能由热或化学损伤或局部创伤导致，包括颈部钝性创伤。¹²

1、在疾病的菌血症期，可能存在其他感染灶。肺炎是最常被引用的相关疾病，其次是中耳炎。还报告了与会厌炎相关的脑膜炎。

2、与上呼吸道阻塞的其他原因一样，在气道固定后可观察到肺水肿。意外拔管和呼吸骤停是2种最常见的并发症，意外拔管可引起额外的并发症。颈淋巴腺炎、扁桃体炎和中耳炎也有记载。

3、总之，与会厌和周围组织肿胀相关的并发症包括气道阻塞，其可导致呼吸骤停和缺氧死亡，以及以下情况：

（1）抽吸

（2）气管插管移位

（3）拔管

（4）气管狭窄

（5）气胸或纵隔气肿

（6）会厌脓肿

（7）腺炎

（8）宫颈蜂窝织炎

（9）脓毒性休克

（10）肺水肿（罕见）

（11）脑缺氧

（12）死于窒息

4、在涉及流感嗜血杆菌菌血症的典型病例中，其他结构可能伴随感染过程。这些可能包括以下内容：

（1）脑膜炎

（2）肺炎

（3）败血症

（4）蜂窝织炎

（5）脓毒性关节炎

（6）中耳炎

（7）心包炎（罕见）