神经外科围手术期出血

文献评审 2023-03-21·最新修订 2023-03-21

徐桂兴审核专家
神经外科中山大学附属第一医院东院
张加艳审核专家
重症医学科天津医科大学总医院

基础知识

定义

神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑疝等临床危象，危及患者的生命。

解剖生理

1、颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。

2、颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。

病因/发病机制

主要包括术前、术中和术后颅内出血 3 个部分。

术前颅内出血

术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。

1、颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血（包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血）3 种。其中外伤性出血在这 3 部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起。

2、脑血管疾病引起的出血多表现为脑内出血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形。

3、其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤性出血等。

术中颅内出血

除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，如颈内动脉及分支出血，其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难，术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。

1、颈内动脉及分支出血损伤原因：

（1）蝶窦内操作不当：8%的颈内动脉表面无骨质覆盖，手术操作容易直接损伤颈内动脉。16.3%的蝶窦分隔直接指向颈内动脉管壁，打开鞍底骨质时不当的掰、凿、翘等操作易损伤颈内动脉^1-2。

（2）双侧颈内动脉最近距离可仅 0.4 cm，术前评估不足可导致术中处理鞍底时直接损伤颈内动脉³。

（3）侵犯海绵窦的病变如脊索瘤、脑膜瘤等会使颈内动脉壁变薄、缺乏弹性，肿瘤与菲薄的动脉壁紧密粘连，术中容易损伤。

（4）病变切除过程中颈内动脉可发生移位，如无法及时察觉，易损伤颈内动脉。

2、药物相关性卒中：越来越多的药物可导致患者在急诊或择期神经外科手术中出血风险增加，这类药物主要包括：

（1）治疗心脑血管疾病的抗血小板药物。

当今是大量使用冠状动脉及颅内支架的年代，抗血小板药物的使用越来越多，其带来的出血性脑卒中风险及开颅手术时的出血风险使得进行围手术期处理更为棘手，也由此衍生出“药物相关性卒中”的概念，特指因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，从而诱发的卒中事件⁴。

（2）静脉血栓、房颤患者使用的抗凝药物。

（3）治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。

术后颅内出血

术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。

诊断

诊断要点：1、病史：①既往史：询问手术创伤史、血液系统疾病及家族出血倾向；②用药史：明确是否使用抗血小板/抗凝药物及是否停药、停药时间。2、临床表现：①术前颅内出血：颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）、脑疝征象，出血量＞30~40 ml常需手术；②术中手术区域局部出血：操作复杂、创面广泛、血压波动易加重出血；③术后颅内出血：术后意识障碍进行性加重；④并发症：脑水肿致颅内压增高，加重神经功能损害。

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-03-21

1. 张亚卓.内镜神经外科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2017:240-247.

2. Sylvester PT, Moran CJ, Derdeyn CP, et al. Endovascular management of internal carotid artery injuries secondary to endonasal surgery: case series and review of the literature. J Neurosurg. 2016;125(5):1256-1276. doi:10.3171/2015.6.JNS142483

3. AlQahtani A, Castelnuovo P, Nicolai P, et al. Injury of the Internal Carotid Artery During Endoscopic Skull Base Surgery: Prevention and Management Protocol. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(1):237-252. doi:10.1016/j.otc.2015.09.009

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胡祥辉（北京协和医院）