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慢性阴囊痛

文献评审 2023-02-09·最新修订 2023-02-09

韩虎审核专家
泌尿外科首都医科大学附属北京朝阳医院

基础知识

定义

慢性阴囊痛（chronic scrotal pain，CSP）既往被描述为慢性睾丸痛¹、慢性生殖器痛²以及睾丸疼痛综合征³。目前将这种症状定义为间断或持续性的、单侧或双侧的阴囊的疼痛，也可累及腹股沟、下腹、会阴部或下肢背侧的疼痛，病程持续 3 个月以上，严重影响患者的日常生活，作为患者主诉前来就医^3-6。

病因

慢性阴囊疼痛在本质上可以是特发性的，高达 50%的 CSP 患者找不到确切的病因^7-8。

阴囊内容物疼痛

可能由直接原因引起，包括精索静脉曲张、精索囊肿、肿瘤、扭转、感染，罕见由鞘膜积液引起。

医源性损伤

可能是继发于创伤以及输精管结扎术或腹股沟疝修补术造成的医源性损伤，输精管结扎术后疼痛综合征较为常见，发生率为 0.9%~54%。

牵涉痛

睾丸部位的疼痛还可能是其他部位病变引起的牵涉痛，如输尿管结石、腹股沟疝、盆底肌痛或痉挛、椎间盘疾病以及罕见的腹膜后肿瘤⁹、结节性多动脉炎¹⁰、腹主动脉瘤^8,11。

感染

有报道称，轻度附睾炎可能是导致 CSP 的一个原因，慢性附睾炎的病因尚不明确，可能是既往细菌感染，包括前列腺炎、性传播感染，以及手术、创伤、导尿或逆行排尿后的感染。

其他疾病的局部表现

CSP 也可能是慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）的部分表现，因为据报道，高达 50%的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的男性患者存在睾丸疼痛¹²，盆底功能障碍的特征是盆底肌肉协同失调、活动过度和/或张力亢进，从而导致会阴和阴囊内容物疼痛。盆底功能障碍的患者还可能会有便秘或排便痛、尿频或排尿困难、射精痛或性交痛¹³。

社会心理因素

社会心理因素可能在慢性疼痛的影响和发展中扮演重要角色。这些因素可能包括社会支持、对疼痛的预期、经济因素、活动水平和焦虑水平，都可以影响疼痛的发展^14-15。CSP 患者可能在预期或经历疼痛时会加剧与疼痛相关的负面想法，导致其出现抑郁症状并对疼痛的反应增强^16-17。这导致患者与社会支持及医生之间的关系更加紧张，为治疗本就复杂的疾病增加难度。

流行病学

到目前为止，还没有关于该疾病在普通人群中的发病率和患病率的明确数据。一些研究提供了相关人群中患该病的数据，在特定男性群体中的患病率为 0.4%~4.75%。

1、土耳其的一项研究中，Ciftci 等人调查了前往泌尿外科门诊就诊的男性¹⁸。根据问卷调查结果，有 4.75%的男性被诊断为 CSP。

2、瑞士泌尿外科医生的研究报告称，2.5%的男性患者是因为 CSP 前来就诊¹⁹。

3、多伦多的研究发现，前往男性不育专病门诊就诊的男性中，有 4.3%的人被诊断为 CSP²⁰。

4、以色列的一项研究评估了所有服兵役的男性。在这项研究中，有 0.8%的人被医生诊断为 CSP²¹。

5、某些特定男性群体的 CSP 发病率更高：

（1）输精管结扎术后会有 1-15%的男性出现疼痛^22-23。

（2）精索静脉曲张患者中约有 10%会出现与精索静脉曲张相关的 CSP²⁴。

（3）高达 3-6%的患者在腹股沟疝修补术后会发生慢性阴囊痛²⁵。

病理生理学

目前治疗方式的选择主要基于生理学和解剖学原理，因此了解阴囊内容物的传入神经至关重要。

相同的神经通路

附睾和输精管的传入神经起自生殖股神经和髂腹股沟神经的生殖支和髂腹股沟神经（体神经），以及起自 T10-L1 副交感神经节的自主神经分支。髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经的感觉传入有明显的交叉和重叠。任何与阴囊内容物具有相同神经通路的器官都可能在相应部位出现牵涉痛，如输尿管和髋部^26-27。

神经末梢的激活

慢性疼痛的机制尚未明确，但往往与躯体伤害性感受器和内脏游离神经末梢相关，伤害性刺激可以激活神经末梢。这些神经包括有髓的 Aδ纤维以及无髓的 C 纤维。冲动通过脊髓内神经通路传递到后角，之后疼痛信号通过脊髓丘脑内侧束和外侧束传递到大脑。Parekattil 等人发现，与没有慢性疼痛的患者相比，有慢性疼痛症状的患者的精索神经中出现 Wallerian 变性的神经纤维数量显著增加。这些研究人员还发现，精索内神经集中分布于输精管和精索内动脉周围，以及提睾肌和精索筋膜内²⁸。

神经的自发放电

急性疼痛转为慢性疼痛的过程可能出现在不同的病理生理进程中。正常情况下，有害刺激会随着疾病的恢复而减少，疼痛也会减轻并最终消失。然而，持续强烈的疼痛刺激可以引起外周和中枢调控，例如降低阈值以激活动作电位，同时对疼痛信号增加频率应答，缩短反应潜伏期，最终引起神经的自发放电，导致痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉过度^29-30。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①CSP 是一种排除性诊断，因此需要高度重视病史和体格检查。②病史采集→应包括疼痛的部位、性质、持续时间、加重/缓解因素，以及既往手术、创伤或感染史；同时关注心理虐待史及伴随症状。③体格检查→需在站立位与仰卧位进行，评估阴囊、腹股沟、腹部结构，注意有无触痛、疝气、精索静脉曲张或盆底肌压痛，并行直肠指诊以评估前列腺及盆底肌肉状态。2、辅助检查：①实验室检查：根据临床提示行尿常

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-02-09

1. Devine CJJ, Schellhammer PF. The use of microsurgical denervation of the spermatic cord for orchialgia. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1978;70:149–51. The first documented report in literature describing microsurgical denervation of the spermatic cord as a procedure for chronic scrotal pain.

2. Heidenreich A, Olbert P , Engelmann UH. Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol.2002;41:392–7.

3. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW , et al. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol. 1990;143:936–9

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