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神经营养性角膜炎

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-05-31

潘钦托审核专家
眼科温州医科大学附属眼视光医院

基础知识

一、定义

神经营养性角膜炎（neurotrophic keratitis，NK）也称神经营养性角膜病变（neurotrophic keratopathy，NK），是由三叉神经损伤引起的角膜退行性疾病。特征是角膜知觉减退或缺失，出现干眼、角膜上皮缺损和角膜溃疡，最终引起角膜基质融解和穿孔（见图 1）。

二、病因

NK常见于病毒性角膜炎反复发作、眼科手术损伤、颅脑肿瘤、颅脑外伤以及糖尿病等患者。

1、眼表和角膜

（1）病毒感染

1）单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒角膜感染是最常见的引起角膜知觉减退或缺失的病因²。

2）病毒感染角膜后反复发作可引起角膜知觉减退或缺失^3-4。

3）带状疱疹病毒性角膜炎以角膜知觉减退为主要症状，表现为典型的神经营养性损伤角膜病变。

4）单纯疱疹病毒性角膜炎反复发作者多发生角膜知觉缺失，表现为持续性角膜上皮缺损和神经营养障碍所致的坏死性角膜溃疡。

（2）眼部用药

1）眼部表面麻醉剂可造成角膜知觉减退，常见于诊断或治疗过程中过度使用或滥用眼部表面麻醉滴眼液。

2）长期使用噻吗洛尔、倍他洛尔、30%磺胺醋酰和双氯芬酸钠等滴眼液，也可引起角膜知觉障碍^5-6。

（3）医源性损伤

1）长期配戴角膜接触镜，角膜屈光手术（如准分子激光原位角膜磨镶术）、大切口白内障摘除手术、视网膜周边裂孔修复手术中行局部外路冷凝以及泪腺手术等^7-10，均可引起角膜知觉减退。

2）角膜移植术，尤其穿透性角膜移植术后，易出现角膜植片上皮缺损或愈合不良，与角膜神经切断未修复密切相关。

（4）眼表和角膜化学烧伤：角膜硫化氢暴露等毒性损伤，常造成角膜神经损伤。

2、颅内肿瘤、神经外科手术和外伤

（1）颅内肿瘤和神经外科手术：治疗三叉神经痛以及颅内动脉瘤切除术、听神经瘤切除术等，均可能损伤三叉神经核、根、节或三叉神经眼支的任何部位^11-12。

（2）修复上颌骨骨折或面部外伤：手术可能导致三叉神经和第Ⅶ颅神经同时受损，引起NK和暴露性角膜炎^5,13。

3、全身代谢性疾病

（1）糖尿病

1）病程较长糖尿病患者角膜知觉减退的严重程度与患病时间相关¹⁴。

2）治疗糖尿病视网膜病变行周边全视网膜光凝术，可加重角膜知觉减退。

3）糖尿病除引起角膜知觉减退外，还可影响角膜上皮与基底膜附着以及眼表的微环境，增加眼科手术后发生持续性角膜上皮缺损和愈合不良的风险。

（2）维生素A缺乏症：可引起角膜上皮神经知觉减退，导致角膜上皮持续不愈合、皮肤角化改变和角膜溃疡，主要与全身营养代谢障碍和泪液减少有关。

4、先天性疾病

（1）先天性疾病：如家族性自主神经功能异常（Riley‐Day综合征）、Goldenhar‐Gorlin综合征、Mobius综合征、先天性痛觉迟钝和无汗症、先天性家族性角膜神经发育异常等¹⁵。

（2）遗传相关角膜病：格子状角膜营养不良等，常合并角膜知觉减退，出现反复性角膜上皮缺失或剥脱。

三、解剖

1、角膜具有丰富的神经和神经末梢，其密集度是皮肤的600倍，为人体中最敏感的组织。丰富的神经对维持角膜结构和功能的完整性发挥着重要作用。

2、角膜的感觉神经主要来源于三叉神经眼支的睫状长神经和睫状短神经。

（1）睫状长神经形成角膜缘神经环，呈放射状进入角膜基质后大部分神经失去髓鞘，在角膜前2/3 厚度水平走行，再分成小支，穿过前弹力层，末端终止在角膜上皮翼状细胞层，形成上皮下神经纤维丛¹⁶。

（2）睫状短神经

1）为混合纤维，发自睫状神经节，在视神经周围及眼球后极部穿入巩膜，行走于脉络膜上腔，前行到睫状体，组成神经丛。

2）由神经丛发出分支，支配虹膜睫状体、角膜和巩膜的知觉，其副交感纤维分布于瞳孔括约肌及睫状肌，交感神经纤维至眼球内血管，支配血管舒缩。

四、病理生理

1、角膜的感觉神经末梢对维持眼表及角膜的正常功能起着关键作用。

（1）通过引起疼痛和刺激等眼部症状，触发眨眼和流泪等保护性反射。

（2）可以通过释放神经介质，为眼表组织提供营养支持，促进伤口愈合，并保持解剖结构的完整性。

2、角膜失去神经可导致角膜上皮细胞活力、代谢降低，有丝分裂减少，引起上皮细胞胞内水肿、微绒毛丢失和基底膜发育异常¹⁷，角膜伤口愈合迟缓，从而出现难治性角膜溃疡。

3、角膜神经释放的相关营养介质和因子

（1）角膜神经可表达多种上皮营养神经介质，如P物质、降钙素基因相关肽等，促进DNA合成，刺激角膜上皮细胞增殖、黏附和迁移^17-18。当角膜感觉神经受损时，这些物质分泌减少，导致角膜上皮生理更替和泪液功能受损¹⁹。

（2）角膜上皮细胞通过释放神经生长因子、表皮生长因子等，对神经纤维的存活、分化和成熟产生影响，这些神经生长因子是眼表和角膜的稳态以及伤口愈合的基础^20-21。

诊断

一、临床表现角膜知觉缺失可触发一系列眼表和角膜的异常反应，并使角膜溃疡进展加速。根据Mackie分期²²，临床表现包括以下方面（见图 2）：1、泪液异常（1期）（1）症状：角膜上皮出现点状荧光素染色，甚至灰色的浅层点状病变，原因是角膜知觉减退或缺失，导致反射性流泪和眨眼频率减少，黏蛋白分泌增多使泪液更加黏稠，引起泪液异常，造成角膜上皮微绒毛病变。（2）体征：1）球结膜玫瑰红染色；2）泪膜破裂

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Messmer, E M. “Klinik und Diagnose der neurotrophen Keratopathie” [Clinical picture and diagnosis of neurotrophic keratopathy]. Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vol. 116,2 (2019): 120-126. doi:10.1007/s00347-018-0822-x

2. 田磊,孙旭光.神经营养性角膜炎46例临床分析[J].中华眼科杂志,2020, 56(4):294‑298.DOI:10. 3760/cma. j. cn112142‑20200306‑00154.

3. Hamrah P,Cruzat A,Dastjerdi MH,et al.Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis: an in vivo confocal microscopy study[J].Ophthalmology,2010,117(10):1930‑1936.DOI:10. 1016/j. ophtha.2010.07.010.

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