新生儿溶血病

1、人类 ABO 血型系统主要有 4 种血型（A 型、B 型、AB 型和 O 型），胎儿红细胞在妊娠 30 多天时即具有 ABO 血型系统的抗原，妊娠 3 个月时在母体血液中可检测到胎儿红细胞。母亲体内不存在胎儿的某些父源性红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进人母体循环，或母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，母体被该抗原致敏，产生相应抗体以清除这些抗原；此抗体经胎盘进入胎儿血液循环时与胎儿红细胞膜表面的相应抗原结合，这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在单核-巨噬细胞系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解破坏而引起溶血。

2、ABO 溶血病可发生于第一胎，母亲产生 ABO 免疫抗体的途径有：

(1) O 型妇女曾经接受过不同血型红细胞抗原的刺激，如误输 ABO 血型不合的血液，或在怀孕、分娩、流产时，不同血型的胎儿血液进入母体；

(2) O 型妇女曾经接受过非特异性免疫刺激，如预防接种、某些食物或细菌的刺激等；

(3) O 型孕妇曾经接受过含有 A、B 血型物质的胎儿组织、体液的刺激。

3、ABO 溶血病的溶血程度多较轻。

(1) O 型血孕母所产生的抗 A 或抗 B 免疫抗体为 IgG 抗体，可以通过胎盘，但其在与胎儿红细胞接触前就已被胎儿组织细胞及体液中的 A 或 B 抗原物质中和，仅少量免疫抗体可与胎儿红细胞结合；或由于胎儿红细胞的抗原数量较少，仅为成人的 1/4，不足以与相应的免疫抗体结合而产生明显的溶血。

(2) 不同 IgG 亚型通过胎盘的能力和结合巨噬细胞膜上的 Fc 受体的能力是不同的，其溶血活性也不同。IgG₂在母体血清中常见，但其溶血活性较弱；而 IgG₁和 IgG₃有较强的溶血活性和通过胎盘的能力，故即使其浓度较低，也可引起明显的溶血。

1、Rh 血型不合溶血病绝大多数发生在第二胎或以后，如孕母先前已被致敏也可发生在第 1 胎（约 1%）。

胎儿红细胞在妊娠 30 余天即具 Rh 系统抗原，但 Rh 血型不合的胎儿红细胞经胎盘进入母体循环并被母体脾脏的巨噬细胞吞噬后，需经相当时间才能释放足够量的 Rh 抗原，该抗原抵达脾由淋巴细胞产生 Rh 抗体。这种初发免疫反应发展缓慢，常历时 2 个月以上甚至长达 6 个月，所产生的抗体常较弱且是 IgM 不能通过胎盘。故第 1 胎胎儿分娩时母体仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，溶血病发病率很低。当母体发生原发免疫反应后再次怀孕，即使经胎盘输血的血量很少，亦能很快地发生继发性免疫反应，IgG 抗体迅速上升。IgG 抗体分子量小，且其 Fc 段上的多态链能被胎盘上的特异性受体识别并选择性摄取，从而通过胎盘进入胎儿循环，与胎儿红细胞相应抗原产生凝集，导致溶血、贫血、心衰、水肿等，甚至流产、死胎。

2、Rh 溶血病的影响因素

(1) 大多数孕妇血中的胎儿血量仅 0.1~0.3 mL，进入母体的含 Rh 阳性红细胞胎儿血量：小于 0.1 mL 时约 3%，大于 0.1 mL 时约 22%，大于 0.3 mL 时本病发生的机会较大。

(2) 孕妇产生 RhD 抗体致敏现象的原因包括：绒毛活检、羊膜腔穿刺术和脐带穿刺术；产前出血（前置胎盘、胎盘早剥、阴道出血）、胎头倒转术；腹部外伤（尖锐伤/ 钝器伤，开放伤/ 闭合伤）；先兆流产、流产；胎盘早剥；宫内死胎；宫内治疗干预（宫内输血、手术，双胎输血综合症、激光电凝治疗等；治疗性终止妊娠；正常分娩、器械助产或剖宫产；术中红细胞回收式自身输注等，可增加发生 Rh 溶血病的危险性。

(3) 当同时存在母婴 ABO 血型不合时，进入母体的胎儿红细胞在母体内很快被抗-A 或抗-B 抗体破坏，以致引起致敏的 Rh 阳性红细胞抗原不足，无法有效刺激母体产生 Rh 抗体，使 Rh 溶血病发生率下降。

(4) 部分 Rh 阴性孕母对 RhD 抗原不产生免疫应答反应，在 Rh 阳性妊娠结束后不被致敏、不会发生 Rh 血型不合溶血病。这与母体免疫反应差异、各种主要组织相容性位点抗原呈递效率的差异有关。

(5) Rh 血型系统由 RhD 基因和 RhCE 基因编码 3 组血型共 5 种抗原：D、C、c、E、e（d 抗原尚未测出）。传统上红细胞缺乏 D 抗原称为 Rh 阴性，为 dd；具有 D 抗原称为 Rh 阳性，为 DD 或 Dd。抗-D 是最常见的 Rh 溶血病抗体，C、c、E、e 也可以致敏产生抗体发生 Rh 溶血病。Rh 血型系统抗-D、抗-c 抗体可以引起严重的新生儿溶血病，抗-C、抗-E、抗-e 抗体引起新生儿溶血病的程度多稍轻。此外，在接受过 Rh 抗原免疫的人中，血清中可以出现不止一种抗体，多抗体所致病情比单一抗体所致者严重。

1、MNS 血型系统有超过 40 个血型抗原，M，N，S 和 s 抗原是其常见的抗原。抗-S 比抗-s 抗体常见，两者都能引起严重的新生儿溶血病。MNS 血型系统其他抗体如抗-M、抗-N、抗-U、抗-Mi^a、抗-Mt^a、抗-En^a、抗-Vw、抗-Mur、抗-Hut、抗-Hil、抗-Mv、抗-Far、抗-s^D、抗-Or 和抗-MUT 可以引起新生儿溶血病。

2、Kell 血型系统的抗-K、抗-k、抗-Kpa、抗-Kpb、抗-Jsa、抗-Jsb、抗-U1^a抗体可以引起新生儿溶血病。不像 Rh 和 ABO 血型系统，Kell 抗原在红细胞前体的表面表达，抗-K 抗体在胎儿肝巨噬细胞可造成 K 抗原阳性的红系祖细胞被免疫破坏，由于红细胞前体不含血红蛋白，溶血过程中释放的胆红素较少，新生儿期黄疸程度轻，但是可以造成严重的贫血。

3、Duffy 血型系统主要是抗-Fy^a抗体引起的新生儿溶血病，症状较轻，重症罕见。抗-Fy^b和抗-Fy³抗体通常不引起新生儿溶血病。

4、Kidd 血型系统抗-Jka 和抗-Jkb 抗体引起的新生儿溶血病症状通常较轻，但有报道抗-Jk3 抗体可引起致命的新生儿溶血病。

5、Diego 血型系统的抗-Di^a 抗体引起的新生儿溶血病严重轻重不一，抗-Di^b抗体引起的新生儿溶血病程度较轻。

在ABO血型系统中，最多见的是A₁、 B、0和A₁B血型，但极少数由于红细胞A或B抗原结构和性能或抗原位点数存在一定差异，可出现 A亚型或B亚型。A亚型主要有A₂、A₃、A_x和A_m等， B亚型主要是B₃、B_m和B_x等。A或B亚型均会导致 ABO血型鉴定时出现正反定型不符。除ABO血型系统外，其他血型系统主要包括Rh血型、MNS血型、Kell血型、P血型、Kidd 血型、Duffy 血型、Lewis 血型和 Diego 血型等。

1、ABO 血型抗体

在 ABO 血型系统中，以 A₂ 亚型最多见，A₂ 亚型的红细胞上只有 A 抗原，其血清中除含抗-B 抗体外，还含有抗-A₁ 抗体。抗 A₁ 抗体与 A₁ 型红细胞交叉配血试验时，会出现凝集反应。

2、意外抗体

涉及意外抗体的红细胞血型系统依次为 Rh血型、MNS血型、Diego 血型、Kidd 血型、Duffy 血型和P血型。由于既往妊娠和（或）输血可使孕产妇机体出现迟发性血清学反应，产生红细胞特殊血型意外抗体，在我国，可导致严重的 HDFN 主要见于抗-D、抗-E、抗-c、抗-C 或 抗-K等^5-6，且血型意外抗体效价与 HDFN 严重度成正比。