消瘦

指个体因主观减轻体质量意愿而通过自主控制饮食摄入、增加运动量或工作强度、服用某些药物等干预能量代谢吸收和（或）增加能量消耗等导致的消瘦，如节食、运动强度增加、主动服用减肥药等。

引起非刻意性消瘦的原因包括：器质性疾病、非器质性疾病、不明原因消瘦。其中器质性疾病分为非肿瘤性疾病及肿瘤性疾病，非器质性疾病包括药物不良反应和社会、心理、行为因素。BOSCH 等¹研究显示，非刻意消瘦病因中非恶性器质性疾病占首位（37%），其次为恶性肿瘤（33%），社会心理疾病（16%）及不明原因消瘦（14%）。

(1) 非肿瘤性疾病

最常见的问题依次为消化系统疾病（口腔疾病占首要原因，但常被忽视，还包括慢性胃炎、消化道溃疡、非特异性溃疡性结肠炎、慢性肝脏疾病、慢性胰腺疾病等）、神经-内分泌及代谢性疾病（甲状腺功能亢进症、糖尿病、垂体功能减退症、慢性肾上腺皮质功能减退症、松果体瘤、胰高糖素瘤等）、慢性感染性疾病（结核病、血吸虫病或其他寄生虫病、艾滋病等）、重度创伤与烧伤、药物因素。具体疾病见表 1。

(2) 肿瘤性疾病

在恶性肿瘤患者中，除少数可引起体质量增加的肿瘤，如分泌激素的部分肾上腺皮质腺肿瘤，绝大多数肿瘤性疾病均可导致消瘦。最常见的为消化系统肿瘤（其中胰腺癌占首位，原发性肝癌、胃癌等），其次为甲状腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、血液病等。体质量减轻超过 10% 与未来 12 个月内肿瘤发病率增加相关。且约 1/3 肿瘤患者存在或经历过消瘦¹⁴。具体疾病见表 2。

(1) 药物及药物不良反应

临床上部分药物可能通过影响患者食欲、引起胃肠道反应、利尿或改变营养素的摄入吸收和利用，引起消瘦，还可导致口干、消化不良、味觉改变、焦虑、嗜睡、痛性痉挛等症状^5,15。可卡因可通过抑制食欲及脂肪代谢失调导致体质量减轻¹⁶；苯丙胺及其兴奋剂衍生物通过抑制食欲和增加能量消耗导致体质量减轻。常见导致消瘦的药物见表 3。

(2) 社会、心理与行为因素

常见的包括抑郁症、神经性厌食症、老年痴呆等。

1) 社会因素：住房和经济相关的问题、社会环境（社会排斥、忽视、遗弃），残疾或行动不便、文化和社会背景、宗教习俗等。

2) 心理因素：抑郁症、躯体形式障碍、焦虑症、强迫症、神经性厌食症、神经性贪食症¹⁷、双相情感障碍，精神分裂症，酒精或精神活性药物引起的精神障碍。

3) 行为因素：不良行为因素如饮食睡眠不规律、缺乏运动、吸烟、过量饮酒或酒精依赖会导致营养代谢不良，进而导致消瘦¹¹。

包括但不限于体质性、家族遗传及隐匿性疾病等。

(1) 国外一系列前瞻性和回顾性研究表明，尽管患者的年龄有很大差异，经过长达 3 年的广泛调查显示，16%~28% 的消瘦待查患者仍然没有明确病因^3,9-10。

(2) 一项前瞻性研究发现，在 14% 不明原因的患者中，有 5% 患者被检测出恶性肿瘤，其他仍原因未明¹²。

1、儿童消瘦

(1) 蛋白质-能量营养不良（proteinenergy malnutrition，PEM）是儿童消瘦的常见原因之一¹⁸，常见于食物过敏、喂养不当、小于胎龄儿、反复呼吸道感染、先天畸形、全面发育落后、Silver-Russel 综合征、可疑遗传代谢性疾病、染色体异常的婴儿或儿童¹⁹。

(2) 除了营养不良，感染性疾病、慢性疾病等因素，社会经济因素如贫困、家庭收 入低、母亲教育水平低、家庭规模大等因素影响家庭对 营养和医疗服务的获取，增加了儿童消瘦的风险^20-23。

(3) 不卫生的生活环境、缺乏清洁饮用水、不良的卫生习惯（如随意排便）以及寄生虫感染等环境因素以及精神紧张、挑食偏食、进食障碍（如厌食症）等心理和行为因素均可导致儿童消瘦^24-25。

2、青少年消瘦

(1) 神经性厌食症、神经性贪食症在青少年群体中较为多发，严重影响正常进食行为，使机体无法获得充足营养，进而引发消瘦²⁶。

(2) 过度挑食以及偏食等不良生活习惯在青少年中普遍存在²⁷，使得日常饮食中各类营养成分摄入不均衡或不足，无法满足身体正常生长发育所需，长此以往导致消瘦。

(3) 青少年正处于身心发展的特殊时期，对自身身体形象较为敏感，易出现认知偏差，容易采取过度节食、滥用减肥药等极端减重措施，最终导致消瘦²⁸。

(4) 青少年运动量过大，若未能及时合理地补充足够的营养物质，身体能量消耗长期大于摄入，也会出现消瘦²⁹。

3、老年消瘦

(1) DENT 等⁵在对老年人营养不良的研究中表明，食欲下降、吞咽困难、肌肉质量下降、疾病、心理因素、经济困难、社会孤立、多重用药、消化吸收障碍都是引起老年消瘦的原因。

(2) SHABBIR 等³⁰对老年人意外体质量减轻的调查研究中总结到，老年患者非刻意消瘦的常见原因包括以下疾病：恶性疾病（16%~36%）、抑郁症（9%~42%）、胃肠道疾病（6%~19%）、内分泌失调（尤其是甲状腺功能亢进）（4%~11%）、心血管疾病（2%~9%）、营养障碍或酒精中毒（4%~8%）；呼吸系统疾病（约 6%）、神经系统疾病（2%~7%）、慢性感染（2%~5%）、肾脏疾病（约 4%）、结缔组织疾病（2%~4%）、药物引起的体质量减轻（药物不良反应）（2%）、不明原因（10%~36%）。

4、特殊职业人群

一些人必须为职业保持非常苗条的身材（如长跑运动员、模特、芭蕾舞者和体操运动员）。部分从事高强度训练的人必须大幅度增加卡路里摄入，以保持体重和肌肉质量。增加食物摄入量不一定足以维持体重，这可引起短暂或持久性体重减轻。

摄入不足引起营养匮乏。在正常情况下，进食是摄入能量的唯一方式。食物供应能量以满足人体对基础代谢、组织合成（生长、修复、妊娠、哺乳）、体力活动以及排泄功能的需要。

1、主动减少摄入

(1) 主要见于灾荒、战争和生产落后地区，也见于有些妇女为了追求体型苗条主动限制进食以求减轻体重者。

(2) 主动限制饮食（如减肥）或社会心理因素（如压力、不健康饮食认知）影响进食行为。

2、被动减少摄入

(1) 口腔炎症、溃疡或损伤、牙痛、牙豁病变、喉头癌、喉结核、食管炎症或狭窄、食管癌、贲门失弛缓或狭窄、神经系统疾病如脑神经麻痹、球麻痹等，肌肉疾病如重症肌无力症、多发性肌炎系统性硬化症等，精神疾病如癔症、精神分裂症等，均可因咽下困难等而影响食物的摄入而引起消瘦。

(2) 胃和小肠疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门痉挛或狭窄、肠梗阻等，常使摄入不足，同时还影响食物的消化而发生消瘦。

(3) 胃大部切除术后消瘦亦较常见，这是由于进食减少、吸收不良或盲襻部细菌生长过度所致。

(4) 晚期肝脏疾病，如肝硬化、慢性活动性肝炎等，由于肝脏代谢失常，或因门静脉高压而胃肠道淤血水肿，引起明显摄入不足。

3、食欲下降

(1) 消化、神经系统疾病及慢性消耗性疾病，如肿瘤或慢性炎症产生的细胞因子，肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、白介素 6（IL-6）、白介素 1β（IL-1β）、趋化因子 2（CCL2）等能够作用于神经中枢，通过诱导骨骼肌分解代谢、抑制胃排空、阻碍控制食欲激素的作用等对食欲产生负面影响³¹。此外，肿瘤产生的生长分化因子 15（GDF-15）与脑干后区（AP/ NTS）的 GFRAL 受体结合，激活 RET 信号通路，进而抑制下丘脑外侧区（LHA）的摄食行为，导致摄入减少^31-32。

(2) 老年人生理特点（如味觉减退、胃容受性下降）和瘦素增加导致食欲下降³³。

(3) 各种药物的应用常可发生食欲下降而消瘦，例如长期服用各种抗生素、磺胺药、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽 1 受体激动剂、水杨酸制剂、氨茶碱、苯丙胺等。

(4) 神经性厌食是由于精神因素而产生拒食状态，体重急剧减轻，并可产生各种营养障碍的表现，其他神经症和精神病亦可因程度不等的食欲减退而有消瘦。

(5) 社会心理因素，如压力会激活交感神经系统，致去甲肾上腺素释放增加，抑制食欲。

4、恶心呕吐

肾脏疾病并发尿毒症时，厌食、恶心、呕吐等极为常见、均可引起消瘦。其他较长时间的恶心、呕吐，如由妊娠中毒症或中枢神经系统病变引起者，亦可出现消瘦。糖皮质激素缺乏出现代谢异常，患者食欲明显减退，伴有恶心呕吐。

1、各种消化系统疾病均可因食物的消化和吸收不良，能量随粪便排泄而产生消瘦。

(1) 小肠是食物消化和吸收的主要场所，广泛病变时，如小肠广泛切除、肠瘘、乳糜泻、肠道淋巴瘤、肠结核、Crohn 病等可引起吸收不良综合征和消瘦，由于盲襻综合征等引起小肠内细菌生长过度，亦可产生吸收不良。

(2) 胰腺和肝胆系统疾病均可由于胰腺的外分泌和胆汁分泌减少或缺乏，使食物的消化和吸收受到障碍。

(3) 其他种种原因引起的慢性腹泻都可使营养物质从消化道排出而引起消瘦。

(4) 在肝脏内白蛋白、氨基酸等合成减少；病人如有腹水穿刺放液时，蛋白质的损失尤为明显，引起显著消瘦。

2、糖尿病等疾病因胰岛素缺乏或抵抗，导致细胞无法利用糖分。

3、长期服用新霉素、秋水仙碱、抗癫痫药、消胆胺等药物，可干扰营养物质的吸收¹¹。

4、酗酒或药物依赖损害营养吸收和代谢功能。

1、慢性疾病或炎症（如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症结核等）通过炎症反应增加代谢，导致负氮平衡及肌肉分解³³。Janus 激酶（Janus kinase，JAK）是一个激酶家族，JAK 通过活化信号转导及转录激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）的转录水平来介导细胞因子的信号传导。JAK/STAT 通路在多种疾病状态（包括实体肿瘤）中被激活³⁴，引起肌肉的消耗。

2、肿瘤细胞快速生长分裂，消耗大量营养⁵，出血、渗出、继发感染、化疗等常使中晚期病人消瘦更为明显。此外，肿瘤分泌的胰岛素生长因子结合蛋白（insulin-like growth factor binding proteins，IGFBPs）可以通过阻断胰岛素 / 胰岛素样生长因子-1（IGF-1）信号和促进胰岛素抵抗来刺激营养丰富组织的分解代谢³⁵，蛋白质分解因子（proteolysis-inducing factor，PIF）可以直接刺激肌肉蛋白质的分解。此外，ATP-泛素-蛋白酶体途径及由肿瘤产生的脂质动员因子（lipid-mobilizing factor，LMF）可能促发肌肉及脂肪组织消耗。

3、甲状腺功能亢进症以及服用过量甲状腺素时，分解代谢增加，食欲虽亢进而体重减轻。

4、嗜铬细胞瘤因儿茶酚胺大量分泌，病人活动增加，基础代谢率升高，可有明显消瘦。

5、类癌综合征不仅有代谢亢进，同时常因腹泻和吸收不良而发生消瘦。

6、因各种疾病而有谵妄、躁动等均可使热量消耗过多。发热增加基础代谢，加快能量消耗。

7、其他如烧伤、创伤和皮肤大面积糜烂与溃疡时，创面常有大量血浆渗出，热量丧失颇多。且病人有创面存在时，即便摄入增多，但仍呈持续负氮平衡状态，必须至创伤痊愈后，才转变为正氮平衡。

8、压力、应激、肿瘤产生介质 GDF-15 等刺激下丘脑-垂体肾上腺（HPA）轴致皮质醇过高，引起脂肪和肌肉分解³⁶。

9、特殊生产或生活环境中的人群如高温寒冷，可使机体正常生理过程发生改变，对能量需求增加，可引起消瘦。

10、生长发育期儿童、孕妇及哺乳期妇女以及手术后恢复期病人，能量及蛋白质需求增加，若不增加摄入，可致消瘦。

家族遗传因素及个人体质会引起消瘦，某些个体的静息能量消耗相对较高，可能与体内甲状腺激素水平相关⁹，基因多态性包括瘦肉型基因与肥胖型基因、能量代谢相关基因以及食欲调节相关基因等影响个体的脂肪分布和肌肉质量，从而导致消瘦体型。

1、中国成年人消瘦率显著低于全球平均水平，其中成年女性为 5.9%，在全球排第 61 位；成年男性为 2.9%，在全球排第 97 位。尽管中国的消瘦率相对较低，但由于人口基数大，中国仍是全球消瘦人口数量较多的国家之一。

2、国内关于消瘦的研究主要集中在学龄前儿童、青少年及大学生，其中学龄前儿童检出率为 2.12%~12.91%，青少年为 3.2%~12.7%，而大学生则为 25.46%~31.54%^39-42，随着生活条件水平的提高，学龄前儿童和青少年消瘦患病率有所下降。

3、国内浙江大学医学院附属第一医院全科医学门诊就诊人次最多的疾病中，消瘦占据第 7 位⁴³。

1、只要生存时间足够长，大多数人最终都将达到非自愿性显著体重减轻的标准。据估计，若对 65 岁及以上成人随访 5-10 年，就会发现 15%-20% 的人出现非自愿性体重减轻^44-45。

2、消瘦患者在门诊中所占比例越来越高，国外研究表明因消瘦就诊的成年人约占 8%，老年人群中消瘦患病率较高，65 岁以上老年人中 15%~20% 曾有消瘦，而在养老院的老年人中，这一比例可高达 60%^46-47。

3、非洲地区有近 5750 万儿童面临发育不良问题，其中 1270 万儿童表现出消瘦⁴⁸。