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消化道出血（儿童）

文献评审 2023-03-28·最新修订 2022-12-03

张琼审核专家
儿科浙江省立同德医院

基础知识

定义

消化道出血是指由消化道疾病及其他系统疾病所致呕血和/或血便。

不同年龄段病因

引起儿童消化道出血的病因随年龄有变化，且以先天性消化道畸形为常见，与成人不同。按年龄组可分为新生儿、1 个月至 1 岁的婴幼儿、1 至 2 岁的儿童以及 2 岁以上的儿童四个年龄段²，不同年龄组之间存在相当大的重叠³。

新生儿消化道出血的原因

1、新生儿上消化道出血的原因

新生儿期罕有发生上消化道出血，一旦发现，首先要鉴别是吞入母体血液⁴还是病理性出血，病理性出血病因主要包括

(1) 食道炎、胃炎以及胃十二指肠溃疡

机体应激是主要致病因素。新生儿重症监护病房内发生新生儿应激性胃炎的比例高达 20%，孕晚期（最后 3 个月）母体应激、早产、新生儿呼吸窘迫综合征和机械通气是高危因素。值得注意的是，新生儿消化性溃疡与喂养方式或静脉高营养支持并无相关^2,5。

(2) 母体或新生儿用药

用于治疗新生儿动脉导管未闭的吲哚美辛等非甾体类抗炎药、用于维持胎儿循环持续开放的妥拉唑林、用于促进胎肺成熟的地塞米松以及头孢类抗生素和苯巴比妥等药物，均可导致新生儿消化道出血^2,4。

(3) 新生儿出血性疾病

由维生素 K 依赖性凝血因子缺乏所致，外源性凝血因子水平在出生后迅速下降，至生后 48~72 h 达最低，本病虽有自限性，但仍有 0.25%~0.50% 的新生儿发生严重出血^2,6。

(4) 其他

脓毒症性凝血病、肝功能衰竭或先天性凝血因子缺乏、留置胃管损伤及特发性消化道出血^4,7。进食牛奶后出现呕血还需警惕牛奶蛋白过敏。

2、新生儿下消化道出血的原因

(1) 最常见的病因是肛裂，好发于肛门截石位中线背侧。新生儿血便常见原因有细菌性肠炎、牛奶蛋白过敏、肠套叠、吞咽母体血液以及淋巴结增生；

(2) 少见原因包括肠扭转、凝血病、动静脉畸形、坏死性小肠结肠炎（尤其是早产儿）、先天性巨结肠小肠结肠炎和 Meckel 憩室炎^2,5。

1 个月~1 岁婴幼儿消化道出血的原因

1、1 个月~1 岁婴幼儿上消化道出血的原因

(1) 胃食管反流所致消化性食管炎是这个年龄段最常见的出血原因⁸。

(2) 引起胃炎甚至消化性溃疡的病因包括原发性和继发性因素。

1) 原发性胃炎最常见与幽门螺杆菌感染有关，其他病因还包括使用甾体和非甾体类抗炎药⁸、Zollinger-Ellison 综合征和 Crohn 病²。

2) 继发性胃炎与严重的全身性疾病所致胃黏膜缺血、弥漫性糜烂和出血有关，应激因素也应考虑，如 Curling 溃疡^2,7 。

3) 国内最近一篇文献报道，在儿童及青少年时期，十二指肠溃疡性出血占到所有急性上消化道出血病人的 75%，约 20%与药物使用有关，男性患儿占较高的发病比例（男女比：2.6：1）⁹

(3) 此年龄段患儿消化道出血不能忽略误吞异物甚至是腐蚀性异物所致损伤¹⁰。摄入异物而引起出血，最初症状不明显，若摄入腐蚀性物质可立即引起明显的症状¹¹。

(4) 其他病因还包括消化道重复畸形、食管胃底静脉曲张、血管畸形等⁷。

2、1 个月～1 岁婴幼儿下消化道出血的原因

(1) 肠坏疽是常见原因，包括肠旋转不良、残留的卵黄管扭转、绞窄性腹内疝，部分性小肠扭转以及罕见的乙状结肠扭转² 。

(2) 肠套叠（尤其是 6~18 个月的婴儿）、坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠的小肠结肠炎、肠重复畸形以及血管畸形也不少见¹²。

(3) 本年龄段也能经常见到肛裂所致出血，部位及表现与新生儿期类似；如果较大年龄孩子发生难治性肛裂或位于肛门中线以外部位的出血应怀疑炎症性肠病，尤其是 Crohn 病。

(4) 如果发现隐匿性或反复下消化道出血需考虑牛奶蛋白过敏所致结肠炎可能²。

1~2 岁儿童消化道出血的原因

1、1~2 岁儿童上消化道出血的原因

(1) 消化性溃疡是 1 岁以上儿童呕血的最常见病因，致消化性溃疡的因素与前述胃炎的病因类似。

(2) 对非幽门螺杆菌感染的消化性溃疡需测空腹血浆胃泌素水平，以排除 Zollinger-Ellison 综合征。

(3) 该年龄段儿童大多数消化性溃疡继发于其他系统性疾病，如烧伤（Curling 溃疡）、颅脑外伤（Cushing 溃疡）、恶性肿瘤或脓毒症²。

(4) 反流性食管炎、食道胃底静脉曲张、食道贲门肌黏膜撕裂、吞入腐蚀性异物也是常见病因⁷。

2、1 ~2 岁儿童下消化道出血的原因

结肠息肉最多见，大多数是遍布结肠的幼年型息肉。Meckel 憩室、肠套叠、肠扭转、肠重复畸形以及继发于全身疾病的消化道出血也并不少见¹²。

2 岁以上儿童消化道出血的原因

1、2 岁以上儿童上消化道出血的原因

(1) 对所有年龄组患儿而言，门静脉高压均可导致食道胃底静脉曲张。儿童门静脉高压最常见原因是门静脉血栓形成（肝前性阻塞）和胆道闭锁（肝内性阻塞），伴脐炎、脐带感染病史的儿童是其发病的高危因素，其所致上消化道出血在本年龄段高发¹³。

(2) 12 岁以上儿童上消化道出血最常见原因是胃十二指肠溃疡、食管炎、胃炎和食管贲门黏膜撕裂综合征²，其他如凝血功能障碍、免疫性血小板减少性紫瘢、吞入腐蚀性异物、血管畸形、寄生虫感染等病因也属常见。

(3) Crohn 病引起上消化道出血虽极少见但仍需警惕^14-15。

(4) 而其他一些罕见病因，如胃恒径动脉综合征（Dieulafoy 病变）可能导致剧烈出血，值得重视⁸。胃恒径动脉综合征患儿，均是骤然发生剧烈消化道大出血并很快出现失血性休克，十分凶险，常规内科治疗无效，最后是靠手术探查确诊并结扎动脉止血挽救患儿的生命。

2、2 岁以上儿童下消化道出血的原因

(1) 2 岁以上直至青春期下消化道出血的最常见原因是幼年型肠道息肉。

(2) 炎症性肠病也常见，Crohn 病与溃疡性结肠炎都可引起血性腹泻，但前者导致的儿童消化道出血相对更少见。

(3) 下消化道出血伴严重腹泻时需警惕感染性腹泻。

1) 最常见的病原体是大肠杆菌和志贺菌，如近期有使用广谱抗生素者需警惕艰难梭菌结肠炎²。

2) 感染性腹泻中，各种血管病变也常致下消化道出血，包括各种血管畸形，如血管瘤、动静脉畸形和血管炎²。

(4) 过敏性紫瘢、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、结缔组织病、孤立性直肠溃疡综合征等病因也应考虑¹² 。

流行病学

有研究报道，儿童消化道出血男性多于女性，婴儿期多见，发病季节以秋冬季稍多见。消化道出血的发生与性别、年龄、季节相关，引起消化道出血的各类疾病在临床症状上各有不同¹⁶。

诊断

初始评估病史现病史采集有关出血发作时程、估计失血量及任何相关症状的信息，记录呕血、黑便或便血，可提示出血的来源及速率。显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血，隐匿性出血的粪便颜色基本正常。出血持续时间和出血量患者或照料者可估算出血量，但通常不准确。为了更好地估算出血量，可询问血液是否足以染红马桶水，以及染红程度、有无血凝块。需注意极少量、甚至数滴的血液

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-03-28

1. 吴孟超,吴在德,吴肇汉. 外科学[M]9版. 北京:人民卫生出版社, 2018.

2. Wolfram W. Pediatric Gastrointestinal Bleeding [EB/OL]. [2016-12-16].

3. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children [J]. Pediatr Rev,2008,29(2) :39-52. DOI:10.1542/pir.29-2-39.

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姚亚男