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大咯血

文献评审 2025-12-06·最新修订 2025-06-09

王慧娟审核专家
呼吸科北京朝阳医院
许霞审核专家
呼吸科山东大学齐鲁医院
牛毓茜审核专家
呼吸科贵阳市第二人民医院
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2025年07月07日更新要点

重点更新支气管动脉栓塞术（BAE）操作方法：

1、术前准备：常规完善支气管动脉 CT 血管成像，充分识别责任血管。

2、操作流程：

①血管入路：首选股动脉入路，如股动脉入路超选责任血管困难者，可选择桡动脉或肱动脉入路。

②选择性插管及造影：根据术前支气管动脉CTA提示的目标到达责任血管开口位置附近，进行责任血管的勾选，推注碘对比剂进行确认。

③责任血管识别：直接征象为碘对比剂外溢，间接征象见正文。

④责任血管栓塞：栓塞前充分造影各责任血管，并推荐采用同轴微导管技术，选择合适栓塞材料，进行超选择性栓塞，避免异位栓塞。不同效果的栓塞剂比较见表 2，更多栓塞注意事项见正文。

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基础知识

更新内容参考数据源颜色标记：【气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识（2025版）】

定义

咯血

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

大咯血

1、通常定义：24 h 内咯血大于 500 mL（或 1 次咯血量 100 mL 以上）为大咯血¹。

2、广义定义：由于临床上准确估计咯血量有时是很困难的，一方面咯血时血中可能会混有痰液或唾液，另一方面患者咯出来的血量并不一定等于其肺内真正的出血量，有时部分甚至大部分淤滞于肺内。因此大咯血又可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

病因

大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因^2-3。仍有高达 20％的患者未发现明显病因，被归类为隐源性大咯血²。大咯血的常见病因，见表 1。

表 1 大咯血的常见病因^4-5

分类	疾病	分类	疾病
感染	结核/非结核分枝杆菌感染支气管扩张症（包括囊性纤维化）侵袭性肺真菌病肺脓肿肺吸虫病和寄生虫病坏死性肺炎肺栓塞（脓毒症性）	医源性	支气管镜检查相关操作；气道支架侵蚀经皮肺穿刺活检胸腔置管或胸腔穿刺术引起的肺损伤肺动脉导管或右心导管置入术导致的肺动脉破裂主动脉移植或其他手术后的主动脉支气管瘘；气管切开术后无名动脉瘘肺移植射频消融术后肺静脉狭窄溶栓治疗放疗抗血管生成药物应用（如贝伐珠单抗）
肿瘤	原发性肺癌气管内转移癌肺内转移癌	创伤	肺部钝器伤胸壁穿透伤爆破伤假性咯血
自身免疫性疾病	弥漫性肺泡出血肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎 Goodpasture 综合征结节性多血管炎系统性红斑狼疮类风湿性关节炎系统性硬化症	血液系统疾病	凝血病（先天性、后天性或医源性）血小板疾病血栓性血小板减少性紫癜
心血管疾病	动静脉畸形二尖瓣狭窄肺栓塞/梗死先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等）原发性肺动脉高压主动脉瘤支气管动脉瘘充血性心力衰竭房颤消融术后局限性肺静脉狭窄	肺部其他	异物吸入特发性 / 隐源性支气管结石症淋巴管平滑肌瘤病

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流行病学

发病率

1、大咯血较为罕见，约占所有咯血患者的5%到15%⁶。

2、咯血的患病率和发病率在不同地区和人群中差异较大，高负担的结核病（TB）、支气管扩张和肺癌地区往往观察到较高的比率。

3、在发达国家，慢性支气管炎和支气管扩张是咯血的重要原因，而在发展地区，结核病仍然是一个突出的原因。

4、流行病学研究表明咯血存在双峰分布，在较年轻的成年人中因结核病等感染性疾病出现高峰，在年纪较大的成年人中因肺癌等恶性肿瘤出现高峰。在一项法国单中心研究中，中位年龄为54岁；71%的患者为男性，71%的患者有吸烟史。Mondoni等人的研究显示中位年龄为67岁，66.7%的患者为男性，54%的患者有吸烟史⁷。

死亡率

大咯血的病死率大约为 6.5％~38％^2,8-13。

发病机制

通常一种疾病咯血可以涉及以下多种出血机制。

解剖学

肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血¹⁴。

1、肺循环动脉即肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高。如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血。如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

2、体循环动脉即支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

支气管疾病

1、黏膜下动脉破裂，例如支气管扩张因支气管反复炎症累及支气管黏膜表面的肉芽组织创面的小血管或管壁扩张的血管破裂出血；支气管结核所致支气管壁黏膜破坏、糜烂、溃疡致大咯血。

2、血管遭到机械性破坏，例如气管和支气管结核或损伤、肺泡微石症等。

肺源性疾病

肺源性疾病致大咯血机制主要包括：

1、毛细血管通透性增加；

2、小血管破裂；

3、小动脉瘤破裂；

4、动静脉瘤破裂；

5、肺-体循环交通支形成并出血。

心肺血管疾病

心肺血管疾病致大咯血机制主要包括：

1、肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血破裂；

2、支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；

3、静脉或右心房内血栓脱落，栓塞肺动脉，肺动脉组织缺血坏死出血；

4、血管畸形。

血液系统疾病

血液系统疾病致咯血的主要原因是由于原发性或继发性血小板的质和量发生变化，从而导致凝血功能障碍。

血管炎疾病

血管炎疾病多为特发性自身免疫性疾病的一部分，常为血管直接遭到破坏所致，如累及支气管或肺血管即可出现咯血。

各种有创性检查和治疗

各种有创性检查和治疗损伤了肺或支气管动脉血管，可导致咯血。

抗凝血药物及毒物

常见药物有抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝药物如肝素和低分子肝素、华法林、磺达肝癸钠和水蛭素等，以及某些灭鼠药物。

诊断

诊断要点：大咯血常见病因见表 1。1、临床表现：突然大量鲜红色血液从口腔喷出，伴咳嗽，可引起气道梗阻、窒息、低氧血症等，严重者导致休克或死亡。2、病史及体格检查：①询问咯血量、时间及诱因，重点了解感染史、呼吸系统、心血管、自身免疫及出血性疾病史。②体格检查要包括检测生命体征、意识状态、胸部听诊、触诊等。关注出血肺侧体征，识别充血性心衰或肿瘤表现，鉴别咯血与呕血。3、辅助检查：①实验室：血常规、抗中

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-12-06

1. 北京医师协会呼吸内科专科医师分会.咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1)

2. Radchenkoc, Alraiyes AH, Shojaees. Asystematic approach to the management of massive hemoptysis [J]. JThoracDis, 2017,9 (Suppl 10): S1069-S1086

3. Gagnons, QuigleyN, DutauH, etal. Approach to Hemoptysisinthe ModernEra [J]. Can RespirJ, 2017, 2017:1565030

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排序不分先后

董维刚（天津市胸科医院）、姚亚男、史一、徐斌斌

2025年07月07日 更新要点