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异常子宫出血（青春期）

文献评审 2023-07-31·最新修订 2023-10-31
  • 陆小溦审核专家
    妇产科 上海交通大学医学院附属新华医院

基础知识

定义

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）定义是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血1，而不是仅仅表现为月经量增多、月经不规律，也有高达 20% 的患者可能有潜在的出血障碍，其影响 3%～20% 的育龄女性，青春期发病率较高2。青春期排卵障碍型异常子宫出血（ovulatory dysfunctional abnormal uterinebleeding，AUB-O），好发于 10~19 岁，大多数为无排卵型子宫出血，是青春期的常见疾病。详细内容参考「排卵障碍性异常子宫出血」

出血模式

根据出血有无规律、出血时间、出血量将 AUB 分为以下几种模式。其中不同模式对应的常见和不常见病因见图 1。

无月经（闭经）

分为原发性闭经及继发性闭经。15岁无月经来潮或乳房发育后>3年仍无月经为原发性闭经；月经来潮后停止3个周期或6个月以上为继发性闭经。

不规则出血

月经不规则和排卵障碍的界定为：初潮后第1年月经不规则视为过渡期的正常现象；初潮后1~3年，月经周期<21 d或>45 d；初潮≥3年直至围绝经期，月经周期<21 d或>35 d，或每年<8个月经周期；初潮后>1年，任何1个月经周期>90 d。

月经过多（heavy menstrual bleeding，HMB）

指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。

月经过少（light menstrual bleeding）

女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常 1 次月经总量不能浸透 1 张日用型卫生巾。

经间期出血（intermenstrual bleeding，IMB）

指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。

经期延长

月经期持续时间超过 7d。

突破性出血（breakthrough bleeding，BTB）

指在使用激素类药具过程中出现的非预期子宫出血。
图 1 青春期异常子宫出血（AUB）根据出血模式的病因分类
图片预览

病因

初潮前女孩 AUB 最常见的病因是异物、创伤和感染3。在初潮后的女孩中，无排卵性出血、 出血性疾病、感染、激素避孕以及妊娠并发症是 AUB 最常见的原因3。2011 年 FIGO 创立了非妊娠育龄女性 AUB 病因的 PALM—COEIN 分类体系，见表 1。
PALM 是指子宫器质性病因，即子宫内膜息肉、子宫肌腺病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生（Polyp，Adenomyosis，Leiomyoma，Malignancy and Hyperplasia，PALM）。
COEIN 是指非子宫器质性病因，即出血性疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性以及其他尚未分类的病因（Coagulopathy，Ovulatory，dysfunction，Endometrial，Iatrogenic and Not yet classified，COEIN）4。
表 1 FIGO 的 AUB 病因新分类系统——PALM-COEIN 系统
PALMCOEIN
子宫内膜息肉（Polyp）出血性疾病（Coagulopathy）
子宫腺肌病（Adenomyosis）排卵障碍（Ovulatory dysfunction）
子宫平滑肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜局部异常（Endometrial）
黏膜下（SM）医源性（Iatrogenic）
其他部位（O）其他病因（Not otherwise classified）
子宫内膜恶变和不典型增生（Malignancy and hyperplasia）
全屏查看表格
注：FIGO 表示国际妇产科联盟；AUB 表示异常子宫出血

PALM

结构性原因如息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤在青少年中很少见，仅占该人群 AUB 的0.3%-1.3 %5-6。
尽管小于 20 岁的女性子宫内膜癌的发病率较低，但对于那些药物治疗失败且有遗传条件、病态肥胖和无排卵周期延长等危险因素的患者，子宫内膜癌的评估是有必要的。
恶性肿瘤在青少年中罕见，但文献中有一些病例报道，如子宫内膜癌或葡萄状肉瘤7。子宫内膜癌的风险因素包括重度肥胖和对治疗无反应的慢性 AUB7。

COEIN

排卵障碍
在青春期 AUB 中约 95% 为排卵障碍性异常子宫出血，青春期是儿童期向性成熟期过渡的时期，而月经来潮是女性进入青春期的重要标志。
HPO 轴发育不成熟
初潮后下丘脑—垂体—卵巢轴（Hypothalamic pituitary ovarian axis，HPO）的功能初步形成尚未建立稳定的周期调节和反馈机制，特别是正反馈机制无促排卵性 LH 高峰形成导致卵巢不能排卵8。月经初潮后 HPO 轴成熟所需的时间在 2~7 年不等9。无排卵无黄体形成无孕激素作用不能形成周期性的内膜脱落。
有学者对健康少女初潮后 5 年内雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、促黄体激素（Luteinizing hormone，LH）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）基础值以及 LH、FSH 对促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的反应进行测定，结果为初潮后第 1~2 年 E2 升高，P 水平低，LH、FSH 基础值和对 GnRH 的反应有所升高。第 3~5 年，黄体期 LH、FSH 对 GnRH 的反应持续增高但缺少有效的促排卵性 LH 高峰排卵周期发生率仍较低10。
有资料统计青春期少女初潮后第 1 年内 80%、第 2~4 年有 30%~55%、第 5 年尚有 20% 为无排卵型月经有 1/3 的周期为黄体不足11。
孕激素缺乏
长期缺乏孕激素使子宫内膜发生不规则脱落导致了异常子宫出血。孕激素的缺乏还会影响子宫内膜前列腺素的分泌、血管结构及凝血功能的异常，无法实现正常月经的生理性止血效应12。
心理因素
青春期情绪紧张、压力过大、营养失调、剧烈运动、体重异常等均可使神经内分泌轴功能失调，导致无排卵型子宫出血的发生。
内分泌因素
临床中导致排卵障碍的疾病有多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）、高泌乳素血症、下丘脑及甲状腺功能紊乱、激素代谢失调等。
PCOS 在青少年中也是很常见，研究表明，多达 59% 的 AUB 青少年在纵向随访时符合 PCOS 的标准2；详细内容参考「多囊卵巢综合征」
甲状腺刺激激素水平及催乳素水平均可能导致 AUB 的发生。
出血性疾病
出血性疾病是因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝血及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷或异常而引起的一组以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病。
青春期异常子宫出血第二常见的病因是凝血功能障碍，出血性疾病所致异常子宫出血（abnormal uterine bleeding-coagulopathy，AUB-C），高达 20% 的月经大出血青少年随后被发现有凝血障碍。遗传性出血性疾病所致的异常子宫出血占比 21%-46%13-14。
常见的血液疾病包括血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）、血小板无力症、特发性血小板减少性紫癜、血小板功能异常和与恶性肿瘤或恶性肿瘤治疗相关的血小板减少症15。且潜在遗传性或获得性血液疾病的某些方面加剧了这个年龄段的激素失衡，从而增加了发病率16。
医源性原因
医源性造成 AUB 的原因包括抗凝药物、激素类避孕药、洋地黄类、苯妥英钠药物或任何其他已知的干扰排卵的药物，如抗精神病药物。医疗操作例如长效甲羟孕酮植入物、宫内节育器等。
其他
包括与妊娠、流产、异位妊娠、孕早期出血、妊娠滋养细胞疾病、宫颈炎、子宫内膜炎、性传播感染（沙眼衣原体和淋病奈瑟菌）、生殖器创伤和异物相关的问题27,17-18。

发病机制

青春期无排卵性功血的确切发病机制目前仍不清楚，多数认为与缺乏孕激素对抗的单一雌激素作用有关。
子宫内膜受单一雌激素刺激，腺体持续增生，因缺乏孕激素作用。间质生长不足，导致子宫内膜组织脆性增加，易自发破溃出血。
过度增生的内膜需要更多的雌激素支撑，当卵巢分泌的雌激素波动或呈现雌激素相对不足时，子宫内膜出现不均匀的一处或多处脱落、出血。
由于内膜脱落不规则完整，致使缺乏足够的组织丢失量刺激内膜全面的再生和修复；不规则的组织破损和多处血管断裂，小动脉缺乏螺旋化，收缩不力，造成流血时间延长、流血量增多；多次组织的破损活化了纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷难以止血。
由于缺乏孕激素作用，子宫内膜持续增生不能进入分泌期，具有血管扩张作用的前列腺素 E2（PGE2）升高，而具有缩血管作用的 PGF2α 下降，血管持续扩张，出血增加。
青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期，发育不成熟的丘脑-垂体-巢轴功能易受到精神及心理因素的影响。

流行病学

协和医院曾报道 200 例青春期功血患者中，初潮时即发病者占 66.5％，初潮后 3 年内发病者占 89.6％，在初潮后 4 年以上发病者仅占 10.4％。青春期功血多发生在初潮后 1~3 年内。
楼艺等19对 1998-2000 年因停经、不规则阴道出血到妇科就诊的 221 例 10~20 岁青春期少女的病因进行了分析，发现少女妊娠占总数的 45.70％，异位妊娠占 6.34％，盆腔炎占 7.69％，生殖道外伤占 2.71％。
Smith 等20分析了年龄小于 20 岁的因异常子宫出血而需住院治疗的病例发现 33％有血液病，63％的病例需要输血治疗。
在患有 AUB 的青少年中，出血性疾病的患病率范围很广泛（7%~62%）21-22。76% 的已知患有出血性疾病的女性患有月经过多（Heavy Menstrual Bleeding，HMB）。
在普通人群中，出血性疾病的频率约为 1%-2%，但在患 HMB 的青少年中约为 20%，其中 33% 的患者需要住院23。
血管性血友病（Von Willebrand disease，VWD）是青少年最常见的遗传性出血性疾病24。初潮时 HMB 史提示有出血性疾病，可为其首发表现25。

诊断

诊断要点：1、初步评估：①病史采集：重点询问月经史（初潮、规律性、经量）、出血模式（近3次出血情况）、诱因、全身疾病、家族史；提示出血性疾病的表现包括小伤口出血时间延长、术后反复出血、轻微创伤瘀斑、频繁鼻出血、HMB伴铁缺乏。②症状：青春期AUB多为无排卵型，表现为周期和经期长短不一、经量异常（＞80ml或＜5ml）、可伴贫血，一般无痛经。③体格检查：评估生命体征、BMI、第二性征发育、有无高雄体
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-07-31

1. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al.The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:383-390. Epub 2011 Nov 7.
2. Angela Hernandez, Jennifer E Dietrich.Abnormal Uterine Bleeding in the Adolescent[J].Obstet Gynecol . 2020 Mar;135(3):615-621. doi: 10.1097/AOG.0000000000003693.
3. 王玉珠，孙宇，白文佩．排卵障碍相关性异常子宫出血的研究进展[J].中国当代医药，2019，26 ( 13) : 27－29，33．
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感谢以下医疗从业者参与贡献

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史一、徐斌斌、姚亚男

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