肋间神经痛

肋间神经痛是指沿受累的肋间神经（沿肋骨、胸部或腹部）分布的神经性疼痛，疼痛的性质通常表现为锐痛、酸痛、放射痛、灼痛或刺痛，并可伴有麻木和刺痛等感觉异常。疼痛可能是间歇性或持续性的，通常表现为环绕胸部和背部或在胸部按皮节分布的带状疼痛。疼痛可能会持续很长时间，并可能在造成疾病的进程消退后仍持续很长时间¹。症状通常是感觉性的，严重的情况下运动功能也会受到影响。虽然该疾病有多种致病机制，但疼痛的传导途径是一致，因此治疗方式也是相似的。

1、多种不同的机制可引起导致炎症的直接或间接肋间神经损伤。

2、可能导致肋间神经炎/神经痛的两个报道最多和最常见的原因是开胸手术引起的胸壁组织和神经损伤（在急性期和慢性期，这种情况称为开胸术后疼痛综合征[PTPS]）和带状疱疹病毒（HZ）感染（在急性再激活阶段和慢性-这种情况称为带状疱疹后神经痛[PHN]）。

3、还有许多其他不太常见的病因，包括创伤性损伤、医源性（在胸管放置或外科手术后，如乳房切除术或其他乳房手术）、解剖压迫、怀孕、炎症/反应性、感染性或肿瘤性等^2-3。

肋间神经痛是一个包含多种不同病理过程的总称，因此很难确定其总体发生的确切频率。

1、马斯特里赫特大学估计，有3%到22%的疼痛诊所转诊是由于胸痛引起的，其在普通人群中的总体患病率约为15%。

2、一项研究调查了一部分患有肋间神经病变的患者，发现43%与手术干预有关，28%是带状疱疹后遗症，而其余的则是特发性或源于肿瘤⁴。

3、排除性诊断

(1) T7水平以下的肋间神经炎可表现为慢性腹壁疼痛，这促使调查可能的手术原因，甚至导致不必要的腹部手术干预。

(2) 在这种情况下肋间神经炎是一种排除性诊断，因此患病率的估计变得复杂。

4、PTPS的患病率

(1) PTPS被国际疼痛研究协会（IASP）定义为“在手术后至少两个月内，在开胸手术切口上间歇性或持续性的疼痛”⁵。

(2) PTPS患病率估计为25%到80%，大多数研究得出患病率平均在50%的范围内^6-14。

(3) 胸外科医师协会：普通胸外科数据库记录了2017年7月至2018年6月期间进行的至少42486例胸外科手术。

(4) 考虑到美国每年进行的开胸手术超过40000例，如果这些患者中约有一半发生PTPS，则可以假设大约每年有20000例新病例，这使PTPS成为肋间神经痛的重要来源¹⁴。

5、HZ的患病率

(1) HZ最常影响胸部皮节¹⁵。

(2) HZ的发病率随着年龄的增加而增加，并且往往影响女性的频率是男性的1.5倍。

(3) HZ的整体终生发病率约为30%，其中约10%至20%会发展为PHN^16-21。

(4) 尽管有疫苗，2015年的一项研究仍然发现，在60岁及以上的人群中，HZ的年发病率为10.46人/1千人²²。

6、鉴于胸外科手术和HZ感染在老年人中占主导地位，肋间神经痛也主要发生在这一人群中，但仍然可以影响任何遭受肋间神经刺激性损伤的年龄组。

1、肋间神经痛的病理生理是多因素的，包括外周和中枢神经系统和心理机制的各种组合。

2、在某些情况下，可以找到解剖学或炎症来源，但许多患者的病因并不明确。

3、在诱发性创伤的情况下，例如开胸手术、胸廓切开术或胸腔造口导管放置术、乳房手术、体位性损伤、肋骨骨折、神经压迫等，来源是对神经的直接损伤，或对神经周围结构造成的炎症和/或神经压迫（继发于疤痕或炎症）。

4、也可能有肋间神经卡压的非创伤性病例，例如，在前皮神经卡压综合征（ACNE）的病例中，下肋间神经（T7-T11）和/或肋下神经（T12）最常见在腹直肌的最外侧（神经在此处呈90度旋转）除被压迫。

5、感染

(1) 感染性或反应性过程也可能导致肋间神经痛，例如HZ感染、胸膜炎和糖尿病周围神经病变。

(2) 在存在感染源的情况下，例如HZ，感染源和清除此类感染的免疫反应都会对神经造成损害。

(3) HZ感染导致肋间神经痛的病理生理学机制

1) 在HZ感染中，潜在的病理生理学机制是在脊髓后根神经接种先前休眠的HZ病毒的重新激活和复制，以及它沿神经和受影响的皮节移动²¹。

2) 这种炎症或直接创伤导致细胞因子释放和髓鞘剥脱，使轴突暴露并导致离子通道的不适当上调和激活。3）因此，会发生失调和不适当的动作电位，从而导致疼痛^23-24。

3) 随着时间的推移，这种情况会导致中枢敏感，然后导致加重心身成分的发展。

6、神经的拉伸可能导致肋间神经失用，这可能发生在怀孕期间。

7、腹水、肥胖、反复和频繁的咳嗽以及手术牵拉也可能导致张力性损伤。