Oddi括约肌功能障碍

文献评审 2022-09-30·最新修订 2022-11-30

张福奎审核专家
消化内科南京医科大学附属明基医院

基础知识

定义

Oddi 括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是由于 Oddi 括约肌收缩异常，肝胰壶腹部流出受阻，胆汁、胰液反流引起的胆胰系统一系列病理生理变化的综合征。

病因和发病机制

1、解剖生理

（1）Oddi 括约肌的解剖

胆总管下段和胰管末端在十二指肠壁内汇合成一共同通道。此处管道稍显膨大，即肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胆总管远端、肝胰壶腹和胰管末端有一簇平滑肌包绕，称为 Oddi 括约肌，包括胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌¹。其中，壶腹括约肌在调节胆汁及胰液排出，防止十二指肠内容物反流的生理过程中起主要作用。

（2）Oddi 括约肌的功能

Oddi 括约肌（sphincter of Oddi，SO）的功能受神经和激素的双重调节。

1）调节 SO 运动的神经包括交感神经、副交感神经和十二指肠肠壁神经元构成的神经网络^2-3。

2）调节 SO 的激素包括胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK），胃泌素、一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）和血管活性肠肽（vasoactive peptide，VIP）等。其中，CCK 是促进 SO 舒张的主要激素。抑制性神经递质 VIP 和 NOS，广泛分布在 SO、十二指肠肌层、黏膜层，可通过局部神经分泌调节 CCK 对 SO 的作用⁴。

2、病因和危险因素

（1）SOD 的危险因素包括胆囊发育不全、术前胆石症、碎石术、肝移植、饮酒、甲状腺功能减退症和肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）。由于胆囊充当着胆汁的回流储存器并能抑制 SOD 压力的骤然升高，胆囊切除术患者伴有基础 SO 压力升高、收缩频率增加和逆行阶段性收缩⁵。SO 长期受微生物感染、机械刺激等影响则会导致流出道狭窄。

（2）阿片类药物成瘾、精神因素（如长期抑郁、焦虑）和高胆固醇饮食也是 SOD 的危险因素^6-8。

3、发病机制

SOD 是一种良性、无结石的胆管系统疾病，分为 SO 狭窄和 SO 运动异常两类。前者属于结构性改变，后者成因相对复杂，至今尚不明确。其可能的发病机制包括：

（1）神经调节异常

1）大部分切除胆囊的患者，由于胆囊和胆总管、SO 以及十二指肠的神经通路的完整性遭到破坏，对 SO 收缩运动失去抑制，导致其持续痉挛，引起“胆胰样”疼痛。

2）痛觉神经敏感性增加也是 SOD 患者腹痛的原因之一。研究证实，胆囊切除术后的 SOD 患者电流感知阈值比（即牵涉痛区域右上腹侧与对侧的电流感知阈值之比）明显高于无症状的胆囊切除后的患者（2.32±1.4 比 0.97±0.16）⁹。这可能与胆囊切除术后局部刺激引起的躯体痛觉过敏有关。

3）抑制性神经递质 NOS 和 VIP 耗损，神经通路中的兴奋性递质相对增多，也可以引起 SO 持续兴奋性收缩¹⁰。

（2）激素调节异常

1）动物实验证实¹¹，胆管炎症能显著抑制胆囊收缩素八肽（cholecystokinin octapeptide，CCK-8）诱发的 SO 肌电运动。高血脂动物模型的 CCK-8 分泌明显降低，SO 基础压升高⁷。

2）常玉英等¹⁰发现，相比非 SOD 患者，SOD 患者的乳头黏膜、乳头肌层和 SO 内的 NOS、VIP 含量显著降低。这些研究说明激素失调是造成 SOD 的关键因素。

流行病学

SOD 的发病与年龄、性别无关^6,12，据统计，SOD 在美国的发病率约为 1%，国内尚缺乏大型流行病学资料¹³。

1、SOD 最常见于 20~50 岁的女性^5,14。SOD 在一般人群中的患病率约为 1.5%¹⁴，但在特发性复发性胰腺炎患者中可高达 72%⁵。

2、SOD 多发生于胆囊切除术后的患者，部分发生于胆囊完整的患者¹⁵。

（1）胆囊切除术后患者的 SOD 发生率为 1%，且胆囊切除术后综合征伴肝酶升高和胆道疼痛患者的 SOD 发生率高达 23%。这可能是由胆囊切除术后 SOD 的暴露，或导致胆囊切除术的症状所引起¹⁴。

（2）约 10%~20%的胆囊切除术患者发生过胆绞痛，这其中有 9%~51%符合 SOD 的诊断标准。

分类分型

1、SOD 分型

密尔沃基（Milwaukee）分型是目前临床应用最广泛的 SOD 分型系统。该系统根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、Oddi 括约肌测压（sphincter of Oddi manometry， SOM）异常率和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）后缓解率，将 SOD 分为三类^15-18，详见表 1。

表 1 胆源性 Oddi 括约肌功能障碍的密尔沃基（Milwaukee）分型

I型	“胆样”腹痛；2次以上AST、ALT测定值超过正常值的两倍；胆道引流时间延迟超过45min；超声检查胆总管扩张大于12mm；SOM异常率65%~95%，EST术后缓解率90.5%
II型	“胆样”腹痛；至少有一项I型中的实验室检查或影像学检查结果异常；SOM异常率50%~65%，EST术后缓解率75%
III型	“胆样”腹痛，无其他实验室结果或影像学检查结果异常；SOM异常率12%~59%，EST术后缓解率50%

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2、SOD 分型的相关争议

最新的 SOD 评价干预（the evaluating predictors and interventions in sphincter of Oddi dysfunction，EPISOD）临床试验证实 EST 对 III 型患者无效¹⁹。传统的 Milwaukee 分型可能不再适用。罗马 IV 标准认为，SOD 应按照 SO 狭窄（I 型）和疑似功能性胆源性 SOD（II 型）分类²⁰，具体详见诊断内容。

诊断

诊断要点：1、临床表现：主要表现为功能性「胆胰样」疼痛，可伴肝功能异常及胰腺炎。2、辅助检查：①SOM为诊断SOD的金标准，括约肌基础压≥40 MMHg支持诊断；I型患者异常率高（95%），可直接行括约肌切开术；II型异常率约65%，SOM获益不优于经验性EST，是否常规开展存在争议；III型SOM与治疗效果无关，不推荐常规使用。固态测压法和压力导丝可降低胰腺炎风险。②HBS显示胆汁排泄延迟（肝门

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-09-30

1. ToouliJ. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its ma-nagement[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009, 24 (Suppl 3)：S57-S62. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2009.06072.x.

2. WellsDG,MaweGM. Sympathetic input to ganglia of the guinea pig sphincter of Oddi[J]. Am J Physiol, 1994, 266(6Pt 1)：G1162-1169.

3. WoodsCM,MaweGM,ToouliJ, et al. The sphincter of Oddi: understanding its control and function[J]. Neurogastroenterol Motil, 2005, 17 1：31-40. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2005.00658.x.

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姚亚男