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脑脊液漏

文献评审 2025-03-19·最新修订 2025-07-21
  • 郭兴审核专家
    神经外科 山东大学齐鲁医院
  • 徐桂兴审核专家
    神经外科 中山大学附属第一医院东院

2025年08月12日 更新要点

重点更新临床表现及治疗方案：
1、临床表现：常见症状为脑脊液渗漏、头痛、颅内感染、颅内积气及其他神经功能缺损；常见体征为熊猫眼征（图 1）、Battle 征（图 2）。
2、治疗原则：
①外伤性脑脊液漏大多经保守治疗能自愈；手术后脑脊液漏关键在于预防（点此查看预防方案），发现后积极治疗；特发性脑脊液漏多数需手术治疗。
②非手术治疗不少于 3 d 后外伤性脑脊液漏无明显改善：可考虑在其基础上实施腰大池引流，存在腰大池引流禁忌证可酌情考虑脑室外引流；
②非手术治疗 2 周无好转趋势，或者经非手术治疗 4 周脑脊液漏仍未停止：应尽早行脑脊液漏修补手术。完整治疗见正文

基础知识

定义

脑脊液漏是指脑脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象1。

病因

1、颅脑外伤是脑脊液漏的最常见原因。
(1) 绝大部分创伤性脑脊液漏出现在受伤早期，50% 以上在伤后 2 天内出现，70% 在伤后 1 周内出现，几乎都在伤后前 3 个月内出现2-4。
(2) 颅底骨折患者脑脊液漏的发生率为 10%~30% 5-6，且前颅窝底骨折相对中、后颅窝骨折更容易引起创伤性脑脊液漏。创伤性脑脊液漏最常见的骨折部位依次为额窦、蝶窦、筛骨和筛板。
2、其次是神经外科手术后脑膜或硬脊膜破裂引致的 CSF 漏出。
3、其他病因
(1) 颅底骨质缺损（包括先天性脑脊膜膨出）合并颅内压增高、脑积水等情况下，喷嚏、咳嗽可诱发脑脊液漏。
(2) 脊柱骨刺也可因为剧烈运动刺破硬脊膜导致脑脊液漏。
(3) 少见无明显原因的特发性脑脊液漏，好发诱因包括肥胖、高血压、结缔组织病（如马方综合征、Ehlers‑Danlos 综合征等）。

发病机制

脑脊液生理学

1、成人颅腔容积相对恒定，一般认为脑组织体积为 1400~1500 mL，CSF 主要由双侧侧脑室和第四脑室的脉络丛产生，生成速度为 0.30~0.35 mL/min（整体流动模型，450~750 mL/d），脑室系统和蛛网膜下腔的 CSF 量约为 150 mL（140~270 mL）。
2、CSF 在脑室系统和蛛网膜下腔中循环，主要由突入硬脑膜静脉窦的蛛网膜颗粒所吸收。CSF 包绕脑和脊髓，对中枢神经系统物理震荡发挥缓冲作用，并在脑组织代谢过程中发挥类似淋巴系统作用。

脑脊液漏发病机制

无论各种原因导致环绕脑和脊髓组织表面的蛛网膜和硬脑（脊）膜撕裂或者破损，都可能导致脑脊液漏。其机制如下：
1、创伤性脑脊液漏（急性、迟发性）
各种因素损伤颅底硬膜、蛛网膜结构，进而导致脑脊液流向鼻腔、中耳、眼眶及周围的腔窦，形成脑脊液鼻漏、耳漏或眶漏7-8。
2、手术后脑脊液漏
(1) 最多见于经鼻蝶入路颅内病变切除术后的 CSF 鼻漏。
(2) 其他颅底手术打开副鼻窦或者骨质气房未能完全重建也是造成术后脑脊液漏的常见原因。
(3) 脑和脊髓手术后硬脑膜（硬脊膜）未能严密缝合，同时合并由于各种原因导致的伤口开放，从而导致 CSF 漏出至体外。经颅和椎管内手术由于硬膜缝合不严合并伤口愈合不良，可出现术后 CSF 伤口漏。
(4) 部分由于腰椎穿刺或者经颅穿刺等操作合并伤口愈合不良，也可导致脑脊液漏。
3、特发性脑脊液漏：脑膜生物力学性能下降，在各种诱因下发生破裂出血脑脊液漏。包括：
(1) 高颅压：可见于脑积水、肿瘤及良性颅内压增高。
(2) 正常颅压：可见于局部放疗术后、先天发育缺损、感染或坏死性颅骨骨质破坏及局灶性脑萎缩。

流行病学

创伤性脑脊液漏

大约 80% 的脑脊液漏是由头部外伤造成颅骨骨折所引起9，在各种类型的头部外伤患者中脑脊液漏的发生率为 2%2，而 30% 的颅底骨折患者会出现脑脊液漏，7%~37% 的外伤性脑脊液漏患者会出现脑膜炎9-10。临床流行病学资料显示颅脑外伤后发生脑脊液漏者相较于未发生脑脊液漏者 1 年内病死率增加 44%9。

手术后脑脊液漏888

随着手术技术的进步及新型颅底修补材料的应用，经鼻颅底手术后脑脊液漏的发生率也逐渐降低，从 2012 年以前的 16.7%，再到近年来的 1.6%11。开颅手术后脑脊液漏的发生率为 4%~32%12，其中幕下开颅手术后脑脊液漏的发生率远高于幕上开颅。有研究显示，幕下开颅术后脑脊液漏相关并发症高达 32%13，脊柱手术后脑脊液漏的发生率为 5%~13%14。

特发性脑脊液漏

据国外文献统计，自发性脑脊液漏发生率大约每年十万分之五，大多数发生在 30~40 岁之间的成年人，女性多见。

分类分型

1、根据病因，脑脊液漏的临床分型可以分为：外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏和特发性脑脊液漏。
2、根据脑脊液漏的流出部位可以分：脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、伤口脑脊液漏。
3、根据发病时间分类
(1) 创伤性脑脊液漏根据发生时间分为早发型（创伤后 48 h 内）、迟发型（创伤 1 周以后）、超晚期型（年龄引起漏口重新开放、筛骨生长性骨折导致向骨折部位渗漏）。
(2) 根据手术后脑脊液漏发生的时间，还可以分为手术后即刻出现的脑脊液漏（多由于硬脑膜未严密缝合）及手术后迟发性脑脊液漏（可能由于硬脑膜破损处修补不够严密，或者术后患者咳嗽、喷嚏、呕吐等动作，以及颅脑水肿等导致的颅内压增高，或者术后继发感染等情况造成）15-16。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：关注头部外伤史、手术史等。②症状：脑脊液漏的典型表现为经鼻、耳或伤口流出清亮液体，患者可能诉后鼻部咸味液体流出；头痛与颅内压变化相关，低颅压性头痛平卧缓解，高颅压性头痛流出后缓解；可能出现中枢神经系统感染症状，以及局部神经损伤表现。③体征：熊猫眼征、battle 征、脑膜刺激征等。合并脑损伤可能出现瞳孔、肢体活动障碍。2、辅助检查：①定性检查：双环征/靶征用于床边快
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-03-19

1. Tilak AM, Koehn H, Mattos J, et al. Preoperative management of spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea with acetazolamide[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2019, 9(3):265‑269. DOI: 10.1002/alr.22245.
2. Prosser JD, Vender JR, Solares CA. Traumatic cerebrospinal fluid leaks[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2011, 44(4):857‑873, vii. DOI: 10.1016/j.otc.2011.06.007.
3. ParkJI,StrelzowVV,FriedmanWH.Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea［J］.Laryngoscope,1983,93(10):1294-1300.DOI:10.1002/lary.1983.93.10.1294IF: 2.2Q1B3.
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