无脉电活动

无脉电活动（PEA）是一种临床症状，其特征是在有组织的心脏电活动存在时，无有效的机械活动且缺乏可触及的脉搏。无脉冲电活动以前称为电-机械分离（EMD）。

1、尽管缺乏心室电活动通常意味着心室机械活动的缺乏（心搏停止）¹但非总是如此。也就是说，电活动是机械活动的必要但不充分的条件。在心脏骤停的情况下，有组织的心室电活动不一定伴随有意义的心室机械活动。限定词“有意义”用于描述足以产生可触及脉搏的心室机械活动的程度。

2、PEA并不意味着机械静止。患者可能有较弱的心室收缩和可记录的主动脉压（“假性PEA”）。真性PEA是在协调的电活动中不存在心脏收缩的情况。PEA包括许多有组织的心脏节律，包括室上节律（窦性与非窦性）和室性节律（快速室性或逸搏心律）。外周脉搏的缺失不应等同于PEA，因为其可能是由于严重的周围血管疾病引起的。

1、概述

（1）无脉冲电活动（PEA）发生在严重心血管、呼吸或代谢紊乱导致心肌无法产生足够的力量来响应去极化电位时。

（2）一开始损害会减弱心肌收缩，而这种情况会随着酸中毒、缺氧和迷走神经张力的加重而加剧。尽管存在电活动，但心肌的正性肌力状态进一步减弱导致机械活动不足。这种改变形成恶性循环，导致节律下降，随后患者死亡。

（3）一过性的冠脉阻塞通常不会引起PEA，除非合并低血压或其他心律失常。

（4）继发于呼吸衰竭的低氧血症很可能是PEA的最常见原因，其中40-50％的PEA患者伴有呼吸功能不全。前负荷、后负荷或收缩力突然变化的情况通常会导致PEA。

（5）已经发现抗精神病药的使用是PEA的重要且独立的预测指标²。

2、前负荷减少：心肌需要达到最适长度（即前负荷）才能有效收缩。如果由于容量减少或肺栓塞（导致到达左心房的静脉回流减少）而无法达到该长度，则左心室将无法产生足够的压力来抵抗其后负荷。导致PEA的容量减少最可能发生在严重创伤的情况下。在这种情况下，快速失血和随后的血容量不足会耗竭心血管的代偿能力，最终导致PEA。心包填塞也可能导致心室充盈减少。

3、后负荷增加：后负荷与心输出量成反比。后负荷压力的显著增加会导致心输出量的减少。但是，这种情况很少单独导致PEA。

4、收缩力下降

（1）最佳的心肌收缩力取决于最适合的充盈压力、后负荷以及正性肌力物质（例如肾上腺素，去甲肾上腺素或钙）的有效存在。钙内流并与肌钙蛋白C结合对于心脏收缩至关重要。如果缺乏钙（例如钙通道阻滞剂过量）或钙与肌钙蛋白C的亲和力降低（如在缺氧状态），收缩力将受到损害。

（2）细胞内三磷酸腺苷（ATP）储备的耗尽导致了二磷酸腺苷（ADP）含量增加，与钙结合，从而进一步降低能量储备。细胞内过载的钙离子可严重破坏细胞内结构（主要是线粒体），从而导致再灌注损伤。

5、其他病因

（1）PEA的其他病因包括以下几种，美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏委员会（ERC）支持使用“Hs and Ts”助记^3-4：

1）血容量不足

2）缺氧

3）酸中毒

4）低钾血症/高钾血症

5）低血糖症

6）低体温

7）中毒

8）心脏压塞

9）张力性气胸

10）血栓形成（冠脉或肺部）

11）外伤

（2）Desbiens提出的⁵的“3+3规则”更加实用，因为它可以轻松回顾PEA最常见的可纠正原因。

1）该规则将PEA原因分为三大原因：

①严重血容量不足

②泵衰竭

③循环障碍

2）循环障碍的三个主要原因如下：

①张力性气胸⁶

②心脏压塞⁷

③大量肺栓塞⁸

（3）泵衰竭是由伴或不伴心脏破裂的大面积心肌梗塞，以及严重心力衰竭引起的。严重创伤可能导致血容量不足、张力性气胸或心脏压塞。

（4）代谢紊乱（酸中毒、高钾血症、低钾血症）虽然很少引发PEA，但却是常见的诱发因素。药物过量（三环类抗抑郁药、洋地黄、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂）或中毒也是PEA的罕见原因⁹院外PEA的需要在结合临床背景，考虑低体温因素。

（5）除颤后的PEA的特征是存在有组织的电活动，在没有明显的脉搏电电复律后立即发生。与持续性心室纤颤相比，除颤后PEA可能具有更好的预后。脉搏可能自发恢复，应持续进行心肺复苏1分钟，以使患者能够自行恢复。

1、美国数据

（1）无脉电活动（PEA）的发生率在美国不同患者人群中有所不同。这种情况约占发生在医院环境以外的心脏骤停的20％。

（2）Raizes等人发现，PEA占监测到的医院内死亡的68％和所有医院内死亡的10％¹⁰由于在入院患者中对疾病观察的敏锐度增加，PEA更容易在住院患者中发现。此外，这些患者更容易出现肺栓塞和呼吸机引起的辅助通气所致的自发性PEEP（呼气末正压）等情况。在32-37％院内心脏骤停的成年患者中，PEA是第一个记录在案的心搏节律^11-12。

（3）使用β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可能会增加PEA的​​发生频率，可能是通过干扰心脏的收缩力来实现的。

2、与性别和年龄相关的人口统计数据

（1）女性比男性更容易患PEA。这种倾向的原因尚不清楚，但可能与心脏骤停的不同病因有关。

（2）70岁以上的患者更有可能出现PEA，并成为心脏骤停的病因。患者的预后是否会随年龄而不同尚不清楚；但是，高龄可能与更糟的临床结局有关。

3、死亡率

（1）有研究发现转为可电击的心律，尤其是在早期，与院前自然循环恢复（ROSC）的可能性和1个月生存率增加有关，且1个月的神经系统预后较好，但不能存活至出院（SHD）¹³可电击复率与院前ROSC和SHD患者有关，而与PEA患者无关。

（2）以PEA为心脏骤停时初始节律的患者总体死亡率较高。在Nadkarni等人的一项研究中，只有11.2％的PEA作为首次记录的节律患者存活到出院¹¹在Meaney等人进行的一项研究中，以PEA作为初始记录节律的患者，其生存出院率低于以心室颤动或室性心动过速作为初始记录节律的患者¹²。

（3）在一项针对314例OHCA评估复苏无效病例的研究中，有34例因无意义而未进行任何复苏尝试，74例进行了部分复苏尝试，由于预后不良因素而迅速终止与部分尝试相关的因素包括以心脏停搏或PEA作为初始节律、复合性创伤、未察觉到的的OHCA，以及现场为第一响应单元。包括部分复苏尝试时，计算出的SHD率为14％（比排除部分复苏尝试时增加了5％）。与生存相关的积极因素包括可电击的初始节律、公共场所和旁观者进行的心肺复苏（CPR）¹⁴。

（4）来自美国心脏协会指南复苏登记（American Heart Association's Get With The Guidelines Resuscitation registry）（2001-2011）的数据显示，45，567名医疗保险受益人（年龄≥65岁）住院期间发生心脏骤停（IHCA）的1年总体生存趋势和节律显示，未经调整1年生存率9.4％；在36，344例PEA或停搏患者中占6.2％，在9，223例室颤或无脉性室性心动过速患者中占21.8％¹⁵然而，调整后的IHCA的总体1年生存率从2000-2001年的8.9％提高到2011年的15.2％；在相同的时间点，对于PEA或心脏停搏，他们从4.7％提高至10.2％，对于室颤或无脉性室性心动过速，他们从19.4％提高至25.6％。

（5）鉴于这些严峻的预期，迅速启动高级心脏生命支持（ACLS）和迅速确定可逆原因是至关重要的。如果发现并迅速纠正可逆原因，启动ACLS可能会改善患者的预后。