妊娠滋养细胞疾病

1、妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，包括良性葡萄胎（hydatidiform mole，HM）及恶性滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。

2、妊娠滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是一种少见的妇科肿瘤，包括侵袭性葡萄胎（又称恶性葡萄胎，invasive mole，IM）、绒毛膜癌（简称绒癌，choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）¹。GTN 的早期发现有赖于葡萄胎清宫术后的规范化随访。由于 GTN 具有独特的组织学来源､生物学行为和对化疗敏感等特点，其成为最早可通过化疗治愈的实体肿瘤²｡

根据 WHO 2020 年（第 5 版）女性生殖系统肿瘤病理分类标准³（详见表 1），GTD 在组织学上可分为：

1、妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

包括绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）和混合性滋养细胞肿瘤。

注意：

(1) 虽然 WHO 分类将侵袭性葡萄胎列为列在葡萄胎分类中，但考虑其为交界性或生物学行为不确定肿瘤，临床表现、诊断及处理原则与绒癌有相似性，在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒毛膜癌合称为 GTN。

(2) PSTT 和 ETT 与临床上所称的妊娠滋养细胞肿瘤在临床表现、发病过程及处理上存在明显不同。

2、葡萄胎

包括完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）、部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）和侵袭性葡萄胎/转移性葡萄胎。

3、肿瘤样病变（tumour-like lesions）

包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节/斑块。

非典型胎盘部位结节（atypical placental site nodule，APSN）可与 PSTT 或 ETT 混合存在，也逐渐发展为 PSTT 或 ETT。APSN 患者中 10%~15% 可能会进展为 PSTT 或 ETT⁴。

4、异常（非葡萄胎）绒毛病变

HM 是最常见的 GTD 类型，也称为葡萄胎妊娠。通常被认为是 GTN 的癌前病变。因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形似葡萄而得名。HM 是以胚胎发育异常、胎盘绒毛水肿伴滋养细胞异常增生为特征的异常妊娠^2,5。

1、分类

根据组织病理学上有无胚胎成分，进一步分为完全性葡萄胎（CHM）及部分性葡萄胎（PHM）两种类型²。由于临床转归不同，两者的鉴别非常重要，主要依靠大体和镜下病理、P57 免疫组化染色、DNA 倍体分析和 STR 等，详见「下文-诊断」。

2、流行病学

(1) 中国基于人群流行病学调查（1980 年前后）显示，葡萄胎发生率约为 0.81‰（以千次妊娠计算），范围在 0.46‰~1.39‰ 之间。1991~2000 年包括全国 7 省 118 所医院的调查显示，GTD 的发生率为 3.78‰（以千次妊娠计算）或 1∶258 次妊娠，其中葡萄胎发生率 2.5‰¹。

(2) GTD 的发病率在不同地区存在差异^6-7。在中国及亚洲某些地区，葡萄胎发病率为 2/1000 次妊娠^8-9；而在欧洲和北美洲，发病率通常小于 1/1000 次妊娠¹⁰。

(3) 近年来，亚洲某些国家葡萄胎的发生率有所下降，主要原因可能与经济发展、饮食结构改善以及生育率下降相关。

3、高危因素

(1) 完全性葡萄胎（CHM）

1) 营养状况与社会经济因素

饮食中缺乏维生素 A 及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。

2) 年龄

＞35 岁和＞40 岁的女性葡萄胎发生率分别是年轻女性的 2 倍和 7.5 倍，而＞50 岁的女性妊娠时约 1/3 可能发生葡萄胎。相反＜20 岁的女性葡萄胎发生率也显著升高。

3) 既往葡萄胎史

有过 1 次和 2 次葡萄胎妊娠者，再次发生率分别为 1% 和 15%~20%。

4) 其他因素

流产和不孕史也可能是高危因素⁵。

(2) 部分性葡萄胎（PHM）

迄今对 PHM 高危因素的了解较少，可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等，但与饮食因素及母亲年龄无关⁵。

简称侵葡，又称恶性葡萄胎，与良性葡萄胎有所不同²。侵葡全部继发于葡萄胎妊娠⁵。

1、与良性葡萄胎的区别

良性葡萄胎病变局限于子宫腔内，而侵袭性葡萄胎的病变则已侵入肌层或转移到子宫外。侵袭性葡萄胎还可经血液循环转移至阴道、肺，甚至肝脏、脑部，形成转移性葡萄胎。根据转移部位不同，引起的相应症状不同，肝脑转移往往预后不良²。

2、与绒癌的关系

侵蚀性葡萄胎的临床表现、诊治原则与绒癌基本相同。恶性程度低于绒癌，预后较好⁵。

绒癌由绒毛滋养细胞恶变发展而来，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，侵入子宫肌层，造成局部严重破坏，并可转移至其他任何部位。

1、绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠（如流产、足月妊娠或异位妊娠），也称为“妊娠性绒癌”，主要发生于育龄妇女²。

2、绒癌的发病率低，由于临床上很多病例缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌与侵袭性葡萄胎难以区分，故其准确发生率难以估算，为（1~9）/40000 次妊娠¹¹。

包括 PSTT 和 ETT。中间型滋养细胞肿瘤（intermediate trophoblastic tumors，ITT）约占 GTN 病例的 1%，由于病例数少，对其生物学行为和治疗方案的研究均来自回顾性病例或者队列报道，缺乏高级别的证据。这些肿瘤通常发生在妊娠后数月至数年，可能继发于任何类型的妊娠。遗传性起源的研究¹²显示，ITT 的前次妊娠中 64% 为足月产，21% 为葡萄胎，15% 为其他妊娠²。

1、PSTT

指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。主要见于育龄期女性，发生率约为（0.3~0.9）/10万次妊娠^6,9。多数不发生转移，预后较好，转移者预后不良。

2、ETT

是 GTN 中最为少见的类型，来源于绒毛膜型的中间型滋养细胞，ETT 在临床上罕见，因此对其生物学行为和发病机制至今仍不清楚⁵。

瘤样病变和异常（非葡萄胎）绒毛病变仅为形态学改变，临床上通常无须处理⁵。