抑郁与自杀

1、抑郁的风险因素包括遗传、生物和环境因素的组合^7-8，如抑郁家族史、既往抑郁发作或其他精神卫生疾病、创伤史或不良生活事件或疾病史（如心血管疾病）^9-15。

2、围产期抑郁的风险因素包括生活压力、社会支持不足、抑郁史、对婚姻或伴侣不满意以及虐待史¹⁶。

1、自杀的危险因素包括：（1）阳性自杀家族史；（2）酒依赖和药物滥用；（3）年龄（45 岁及以上），尤其是老年男性；（4）易激怒、冲动和暴力行为；（5）既往有自杀行为；（6）男性；（7）拒绝接受帮助；（8）抑郁障碍合并自责、后悔；（9）重大负性生活事件，如丧失或分离、严重躯体疾病、失业或退休、单身、丧偶或离婚；（10）严重焦虑或惊恐发作⁵。

2、影响青少年自杀、自伤的精神动力学因素

(1) 早期关系、丧失、关系性创伤带来的影响

1) 1962 年 Blos 提出青少年心理发展的主要动因是退行至与婴儿期客体的连接之中。这一过程让青少年得以体验、重组、处理和消除痛苦的童年经历。母亲未能履行其“防护屏障”的作用是婴儿产生“积累性创伤”的主要原因¹⁷。

2) 防护屏障出现问题会导致婴儿在与母亲自我-依赖性关系中遭受过度的刺激，引发积累性创伤。母亲自身的丧失体验和童年经历使得她缺乏这些能力用于青少年来重新定义自我，积累性创伤将出现在青春期，Winnicott 将这种创伤视为“组织机制的崩溃”，自杀表达了一种对先前早已出现的死亡的恐惧。

(2) 自恋的障碍

1) Kohut 认为，自恋是籍着胜任的经验而产生的真正的自我价值感，是一种认为自己值得被珍惜和保护的真实感受，孩子需要母亲眼中反映的光辉来维持自恋力比多的充满。小婴儿刚出生时，都活在全能感中，他们觉得世界是浑然一体的，不分你我，不分彼此，且能够随时被满足。活在全能自恋中的儿童、青少年，只接受别人给他的积极回应，其他任何回应都挑战了全能感，进而产生“自恋性暴怒”，陷入父母化和拯救者的幻想，这阻碍了分离—个体化的过程，每一个走向自主的举动都会引起其内疚的风险。

2) Kohut¹⁸阐述，“自恋性暴怒”表现出的摧毁性、压倒性和不能半分拖延的报复欲望是在自体得不到自体客体关照的环境下产生的，是在其自体结构受到伤害的时候出现的，自恋性暴怒是自体碎裂的产物，健康受攻击时自体受损的反抗。例如，如果你不满足我就去死；如果你不给我积极的反馈，你就是恶意的；如果你不听我的，不按照我的期待来，我就死给你看……任何的不如意都是在挑战我的自恋，都存在主观恶意动机，有主观恶意动机者，必须向我道歉，否则，我就灭了你。自恋性暴怒是对自体客体关系深深失望的结果，潜在的情感主要是无助感和羞辱感。

(3) 死亡焦虑

青春期的认知发展使得青少年开始对生死问题的存在性思考。Freud 提出死本能，也叫攻击本能，是一种与生俱来的要毁灭秩序，回到前生命状态的冲动。死本能向外投射表现为对他人或事物的破坏性、攻击性、侵略性，或争吵、斗殴等，向内投射表现为自我谴责、自我痛恨、自我惩罚、自我毁灭等。Menninger 于 1933 年提出自杀是对自我毁灭倾向的一种满足，自杀冲动的攻击性成分源于自我，屈从性成分源于超我，放纵攻击性愿望的结果是压倒性的罪疚和相应的惩罚需求，从而导致对自我的谋杀。Klein 认为原始的嫉羡是死本能最具破坏性的一种表现，由于生本能和死本能之间的斗争持续存在，因此这一焦虑持续存在，在青春期被再次激活，进而形成自杀。

(4) 自体表征的破碎和分裂

青少年自杀行为表达了分裂的自体，在某种意义上，是自体与他人之间最早关系的反应，身体被当成一个客体，在这个客体上，分裂的自我可以表达自己，即作为攻击者，也作为养育者，皮肤作为边界，起到了一种“精神容器”的作用。著名的自杀学家 Maltsberger 指出压倒性的情感状态及其对自我组织的破坏性影响是自杀冲动的主要心理成分，情感洪流会导致不顾一切的逃避痛苦的行为，防御不足则将导致进一步崩溃，加剧对自体表征的憎恨和厌恶，导致破碎和分裂，分裂的方面成为了攻击的对象，”当自体表征破碎，其中代表身体的部分具有客体表征的特征时，就开辟了一条攻击身体之路，好像它是某个东西或者其他人，而不是自己。“Winnicott 认为青春期笼罩着一种杀死父母或其中一方的想法，潜意识中的谋杀幻想会转变成自杀意念和行为。处于这一关键时期的他们可能羞于谋杀和争取属于成熟者的胜利，潜意识内容会外化为自杀冲动或自杀行为。

(5) 同一性发展和整合困难

1) 青春期被认为是同一性发展的最佳时期，青少年体验自己作为一个一致的、完整的人、并了解自己的属性、能力和成长潜力的过程充满挑战。Eriksson 将自我同一性描述为一种事务性的发展经验，一种“在社会现实中实际获得但永远有待修正的自我现实感”，包括一种个性，随时间推移的连续性以及对生活的选择、角色和价值观的承诺。早期的依恋和照料者的经历构成了同一性发展的基础。照顾者对婴儿或儿童心理和情绪状态的识别和标记，对于儿童识别、标记并最终调节其情绪状态的能力发展，以及欣赏和对他人心理状态做出反应的能力发展至关重要¹⁹。

2) 早年没有被识别和“记住”的孩子必然会在多个层面上存在自我认知困难，更容易陷入混乱状态，产生不知所错的情绪和孤独体验，从早期的关系体验中，人们发展出了内部工作模式———“内隐关系脚本”，它定义了一个人如何在与他人的关系中行动²⁰，形成自动程序，通常不会被意识到，比如早期的言语虐待、被孤立、被抛弃，让孩子潜意识层面认为这就是我被对待的方式，这就是我被人重视或不重视的方式，这就是我的人际关系，选择性的关注反馈，确认和强化看到的自己的方式，反复无意识激起确认性消极人际体验，从而产生混乱和绝望，发生自杀行为。Eriksson 将同一性的形成和巩固描述为青春期的主要任务和“危机”，同一性发展和整合的困难会导致分离、寂寞、绝望和严厉的自我攻击，从而增加自杀的风险。发展的停滞、受挫的分离过程都会引起严重的情绪症状。

(6) 自我能动性受损

自我能动性用来描述个体对生活的掌控感。超我和使用情感作为信号的能力是发展自我能动意识的重要组成部分。超我的形成是通过母亲调节儿童内部状态的能力的内化而发生的。Tyson²¹提出儿童获得了“自我调节的客体恒常性”，允许超我能够对内化道德的遵守。Freud 于 1923 年提出过度力比多投注的施虐的超我可能会驱使自我走向死亡，超我通过死亡的惩罚减轻了自我压倒性的罪疚感。而青少年难以体验自己为内在体验的行为的积极能动者，与过度严厉和惩罚性的超我有关，它破坏了青少年在限定的问题或更为普遍的问题上的心智化能力。Klein 在谈论受虐狂的崩溃时提到在被施虐的超我攻击时，承认自己的内在运作似乎是不可能的，并且过于自恋的耗竭。

(7) 心智化的失败

心智化与特定的青少年神经生物学发展相关，青春期大脑架构的大规模重组越来越多与青春期的一些脆弱性发展相联系。神经发育研究显示青少年的认知控制能力往往落后，在理解情绪时，他们调动额叶和前额叶皮质的能力明显不足。神经发育的变化导致部分青少年认知的、外显的、控制的、内部关注的心智化与情感的、内隐的、自动的、外部关注的心智化整合不良²²。青春期心智化阶段的特点让一些具有潜在脆弱性的青少年面临发展的重大困难和危机。缺乏思考精神状态的能力可能会迫使个人在物质领域管理思想、信仰和欲望，主要表现在控制身体状态和行为过程²³。心智化的失败引起对身体的暴力性攻击，这种暴力产生对自己和他人的物化，一部分成为侵虐者，另一部分是受害者，导致自我的分裂。

目前不同国家和地区的抑郁症患病率不尽相同，据现有调查数据显示，全球范围内抑郁症的患病率约为 5%²⁴。患病率因性别、年龄、人种、族群、教育程度、婚姻状况、地理位置、贫困程度及就业状况而异^7-8。女性患抑郁的风险是男性的两倍^25-26。年轻人、多种族个体和美洲原住民/阿拉斯加原住民的抑郁发病率更高²⁷。

1、研究显示，抑郁症患者终身自杀率高达 6. 0%²⁸。

2、自杀发生率因年龄、性别、人种和族群而异⁷。男性死于自杀的可能性是女性的 3 倍以上²⁹。女性 45-54 岁之间自杀率最高，而男性 65 岁之后自杀率最高²⁹。男性青年的自杀死亡率（17.9/100000）高于女性青年（5.4/100000）；然而，女性青年的自杀企图风险高于男性青年³⁰。女同性恋者、男同性恋者、双性恋者、变性人和性变态的青少年的自杀意念和自杀企图发生率高于异性恋青少年³¹。在美国，白人成人的自杀率最高，其次是成年的美洲原住民/阿拉斯加原住民。2014 年至 2019 年间，亚洲人或夏威夷原住民/太平洋岛民的自杀率增加了 16%，黑人的自杀率增加了 30%³²。

3、WHO 研究报告显示，自杀是 15~29 岁年龄段人群的第二大死亡原因^24,33。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据，2019 年全球所有死亡病例中有 1.3% 为自杀，其中 77% 发生在中低收入国家（low-and middle-income country，LMIC）³⁴。