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缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防

文献评审 2023-09-28·最新修订 2024-02-18

温冰审核专家
神经科山东大学齐鲁医院

基础知识

背景

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是最常见的脑血管病类型。缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点，卒中后应尽早开始二级预防。缺血性卒中二级预防策略包括抗栓治疗、降脂治疗、血压管理、血糖管理等，这对降低卒中复发至关重要。此外，通过改善饮食、增加体育锻炼和戒烟限酒等措施干预缺血性卒中的行为危险因素，对预防卒中复发同样具有重要意义。

病因

危险因素

控制潜在可改变的危险因素，对减轻卒中疾病负担具有重要意义。研究发现，高血压病史或血压≥160/90 mmHg、体育活动少、高载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）/ApoA1 比例、饮食、腰臀比高、社会心理压力和抑郁、吸烟、心脏原因（如心房颤动和既往心肌梗死）、酗酒和糖尿病等 10 个危险因素可以解释全球缺血性卒中人群归因风险的 91.5%¹。此外，越来越多的研究发现缺血性卒中和睡眠呼吸暂停、慢性炎症、慢性肾脏疾病以及暴露于空气污染等有关。年龄、性别、种族和遗传亦是不可干预的危险因素。与动脉粥样硬化有关的血栓形成性和栓塞性卒中在高龄患者多见，40 岁以下较为罕见。

缺乏运动

日常身体活动缺乏及久坐是卒中的重要危险因素，规律进行身体活动并减少久坐时间可有效降低卒中风险²。身体活动未达标者，即无或不定期进行适度运动（快走等）≥10 min 或剧烈运动（慢跑等）≥20 min 者，缺血性卒中复发风险是身体活动达标者的 6.7 倍，较多的身体活动可使复合终点事件（缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡）的风险降低 40%³。但长时间高强度的运动可能会增加心血管病死亡风险⁴。

饮酒

饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加^5-8。过量饮酒（每日酒精摄入量>60 g）是轻型卒中及 TIA 患者 90d 卒中复发的独立危险因素⁹。

肥胖

肥胖是卒中发生的危险因素。我国 18 岁及以上人群超重[身体质量指数（bodymassindex，BMI）≥24 kg/m²]发生率约为 30.1%，肥胖（BMI≥28 kg/m²）发生率约为 11.9%，且超重和肥胖率处于不断上升趋势¹⁰。与正常体重相比，超重或肥胖可使卒中发生风险增加约 40%~70%¹¹。

吸烟

吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素¹²。

1、吸烟在男性卒中事件发生和死亡的人群特异危险度分别为 14.2% 和 7.1%，在女性分别为 3.1% 和 2.4%¹³。被动吸烟使总人群的卒中总体风险增加 45%¹²、卒中后死亡风险增加 2 倍¹⁴。

2、吸烟可增加卒中及 TIA 患者的卒中复发风险^15-16。卒中后持续吸烟者的卒中复发风险是不吸烟者的近 2 倍，且吸烟量与卒中复发风险存在强的剂量反应关系¹⁵。

睡眠呼吸

睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动）的风险。呼吸暂停-低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）通常用于评价睡眠呼吸暂停的程度。睡眠呼吸暂停以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）为主，而中枢性睡眠呼吸暂停为 12%¹⁷。合并 OSA 可能会增加急性缺血性卒中患者功能残疾、卒中复发和死亡的风险^18-19。

高血压

高血压是卒中和 TIA 发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。我国 18 岁及以上人群高血压的粗患病率为 27.9%，而在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为 70%^20-22。然而，高血压的患病知晓率、治疗率和控制率仍然较低，分别为 46.9%、40.7% 和 15.3%²²。

高血脂

高胆固醇水平是导致缺血性卒中或 TIA 复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或 TIA 复发和患者死亡。

高血糖

糖尿病和糖耐量异常是缺血性卒中和 TIA 的危险因素。高血糖在急性缺血性卒中患者较为常见，高血糖通过氧化应激增加、纤维蛋白溶解功能受损、内皮功能障碍等多种机制加重脑缺血损伤，与不良结局相关。糖尿病、糖尿病前期、胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发与死亡等不良结局显著相关^23-26。我国缺血性卒中住院患者合并糖尿病的比例约 27%²⁶，应用 OGTT 检测方法发现高达 45.8% 存在糖尿病，合并糖尿病前期（包括空腹血糖受损/糖耐量受损）的比例为 23.9%²⁷。

高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。

流行病学

1、卒中是中国居民死亡和残疾的第一位病因。中国卒中现患病人数高居世界首位，年龄标准化后的卒中发病率最高（每年 354/10 万人）。在我国脑血管病住院患者中，约 83% 为缺血性卒中²⁸，年复发率约为 9.6%~17.7%^29-30，5 年卒中复发风险高达 41%³¹。

2、虽然新生儿 AIS 复发风险较低（复杂先天性心脏病除外）³²，但在年龄较大的儿童中 AIS 复发风险很大。每 10 个儿童中就有 1 个以上会在卒中后一年内再次卒中³³。患有动脉病（尤其是进行性动脉病变）的儿童复发风险最高，1/3 儿童将在一年内再次发生卒中；与前循环卒中儿童相比，后循环卒中儿童复发率更高³⁴。

3、镰状细胞病（sickle cell disease，SCD）患儿，特别是同型血红蛋白 SS（简称镰状细胞贫血症）患儿，其神经系统并发症的发病率增加，这些并发症包括但不限于无症状性梗死、卒中、卒中伴癫痫发作、脑静脉窦血栓形成（cerebral sinovenous thrombosis，CSVT）、脑出血和高黏滞综合征。血红蛋白 SS 和血红蛋白 Sβ⁰地中海贫血儿童最常见的中枢神经系统并发症是无症状性梗死，在 15 岁前经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）测量值正常的血红蛋白 SS 儿童中发生率高达 33%。

诊断

诊断要点：1、实验室检查：推荐血液学检查，包括全血细胞计数、凝血功能、血糖、HbA1c、肌酐和血脂检测，筛查糖尿病、肾病等危险因素。2、颅内外血管评估：①成人患者：推荐颈动脉超声、CTA、MRA等无创检查评估颈动脉病变；②儿童患者：动态椎动脉受压评估可以从经颅多普勒开始，颈部 MRI 和 CT 可能有助于识别结构性病变；SCD 和脑内出血儿童有必要进行 DSA 以评估结构性血管病变。3、心脏的节律

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-09-28

1. O′DonnellMJ,XavierD,LiuL,et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study[J].Lancet,2010,376(9735):112-123.doi:10.1016/S0140-6736(10)60834-3.

2. KyuHH,BachmanVF,AlexanderLT,et al.Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke events: systematic review and dose-response meta-analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].BMJ,2016,354:i3857.doi:10.1136/bmj.i3857.

3. TuranTN,NizamA,LynnMJ,et al.Relationship between risk factor control and vascular events in the SAMMPRIS trial[J].Neurology,2017,88(4):379-385.doi:10.1212/WNL.0000000000003534.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、刘珍（牡丹江市第二人民医院）