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尘肺病

pneumoconiosis

文献评审 2021-05-31·最新修订 2024-11-25
  • 董维刚审核专家
    呼吸科 天津市胸科医院
  • 于百全审核专家
    呼吸科 哈尔滨医科大学附属第二医院
  • 张达成审核专家
    呼吸科 南方医科大学第三附属医院

基础知识

定义

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化，是严重致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。按我国《职业病分类和目录》，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及其他尘肺1。

病因

长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起肺组织弥漫性纤维化。

流行病学

尘肺病主要发生在工人从事高强度的技术型体力劳动的职业环境中，包括采矿、建筑、石材加工、农业、铅管品制造、电子制造、造船等。
1、自 2010 年以来每年报告尘肺新发病例数均突破 2 万例2。
2、截至 2017 年，我国累计报告职业病病例 95 万余例，其中尘肺 85 万余例，占比 89.8%，主要是砂肺和煤工尘肺气根据全球疾病负担（2015 年）公布的资料显示，我国 2015 年死亡的尘肺病例估计为 9538 例（95％ 可信区间为 8430~11013 例），砂肺病例为 6456（5656~7533）3。
3、2019 年，我国报告职业性尘肺病 15898 例，占职业病报告总数的 81.83%4。尘肺病给国家及患者造成巨大疾病负担，我国每年尘肺病所致损失约 1845 亿元，其中直接经济损失 250 亿元，间接经济损失 1595 亿元5。
4、由于尘肺病发生多需要 10~20 年甚至更长的接尘工龄，且脱离粉尘接触后仍可以发病，因此预计在未来的 20 年甚至更长时间内仍将有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。

分类

矽肺

1、矽肺是最早公认的尘肺病和职业性肺病，18 世纪初，在希腊采石场工人中以及后来 Bernardino Ramazzini 在石料切割工人中都曾描述过这种疾病6。
2、结晶形态的二氧化硅产生的粉尘会导致严重的、使人衰弱的肺纤维化。接触花岗岩或大理石等天然石材、工程石材或人造石材（通常二氧化硅含量＞90%）、混凝土和沙子时会暴露于可吸入的结晶型二氧化硅（respirable crystalline silica，RCS）。
3、在硬岩石矿工、煤矿工人、建筑工人、从事台面制造的工人和喷砂工中都可观察到矽肺，通常发生在职业暴露数十年之后。
4、疾病的严重程度通常与累积的暴露量有关，但也可能因短期的强烈暴露而导致急性矽肺。颗粒特性（如新断裂的含二氧化硅的材料中的自由基）可加速损伤，导致首次暴露后的 5 年内就会发病7-8。
5、矽肺还与非尘肺病表现的进展相关，包括胶原血管病、肺结核、肺癌、肺气肿和肾病9-10。

硅酸盐尘肺

1、硅酸盐是二氧化硅与其他金属化合物形成的矿物质复合材料。硅酸铝常见于地质构造中，是黏土、云母和陶瓷的主要成分。化妆品、润滑油和药片中使用的滑石粉就是一种硅酸镁。
2、与石棉或二氧化硅相比，非纤维状硅酸盐致纤维化的能力较低，但吸入高浓度的非纤维状硅酸盐仍会导致严重的尘肺病。已证明农业粉尘、滑石粉、云母和其他富含硅酸盐的矿物粉尘都可单独导致肺部疾病，或在同时暴露于极少量二氧化硅的情况下导致肺部疾病11。

混合性尘肺

当有证据表明肺部组织中存在多种矿物粉尘类型时，就可从病理上诊断为混合性尘肺（mixed-dust pneumoconiosis，MDP）。这些粉尘通常包括 RCS 和其他粉尘，如煤或石棉12。矿工、采石场工人、铸造工人、陶器和陶瓷工人、石料切割工人、农业工人和其他职业群体都可能有混合粉尘暴露的风险。

煤工尘肺

煤矿粉尘肺病（Coal mine dust lung disease，CMDLD），又称黑肺，是由煤矿粉尘暴露引起的一组肺部疾病，包括肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、粉尘相关的弥漫性纤维化和煤工尘肺（coal worker’s pneumoconiosis，CWP）。
1、CWP 可通过胸部影像学检查发现圆形或不规则的线状高密度影，并结合相应的暴露史来诊断。病理研究表明，胸部影像学检查中的圆形高密度影与煤斑和煤结节相对应，而不规则的高密度影则与间质纤维化相对应13。与矽肺一样，CWP 从最初的暴露到临床上明显发病之间的潜伏期往往长达数十年。这种风险随着暴露的持续时间和强度的增加而增加，更常见于最靠近矿井工作面工作的工人（如顶板锚杆工、采煤机操作工）14。
2、如果怀疑有 CMDLD，在美国，临床医生应考虑将患者转诊至联邦黑肺计划（Federal Black Lung Program）下的专业医疗机构进行评估15。
3、如果存在 PMF（定义为 CWP 病变大于 1 cm），则可推定为致残性黑肺，矿工有资格通过该计划获得救济金。
4、肺气肿和慢性支气管炎也是应予赔偿的病症，因为煤矿粉尘和吸烟的相对影响是独立的且会相互叠加16。
5、自 20 世纪 90 年代以来，CWP 和 PMF 的病例激增，这与机械化采矿设备时代人们越来越多地暴露于覆岩中的 RCS 有关17。

石棉肺

1、石棉是一种具有纤维特性的硅酸盐矿物质，可保持较高的抗拉强度和极佳的耐热性。直到 20 世纪 70 年代，石棉一直被广泛用于墙壁、管道、炉灶和熔炉的隔热材料，以及在其他应用中作为汽车制动器或个人防护服的阻燃剂。因为暴露于石棉有发生肺纤维化、原发性肺癌和间皮瘤的风险，所有欧盟国家于 2005 年禁用石棉产品18。尽管美国规定在制造过程中尽量少用石棉，但含石棉的产品仍可在市场上买到，只是不太常见。
2、长期吸入石棉会导致肺间质纤维化，在胸部影像学检查中表现为不规则的/线状高密度影、弥漫性的环状胸膜斑块影，以及胸腔积液，这些通常在暴露于石棉几十年后才会出现。可认为膈胸膜斑块是曾暴露于石棉的病理标志。
3、由于船舶使用石棉隔热材料，水手和船厂工人患石棉相关肺病的风险特别高。

慢性铍病

1、铍是一种小原子量的金属，具有广泛的工业用途。铍暴露会使易感工人产生超敏反应，而且已发现铍致敏易感性增加的遗传标志物19-20。
2、慢性铍病（Chronic beryllium disease，CBD）发生于暴露后会出现肉芽肿性肺部炎症的致敏个体。据报道，从事计算机和电子产品、航空工业金属合金、核武器和牙科假体生产的工人也会患上 CBD21。
3、CBD 的典型影像学表现与结节病的肺部表现相似，包括肺部淋巴周围型微结节和纵隔淋巴结肿大。
4、肺组织病理中的肉芽肿性炎症应促使医生获取患者的详细暴露史，包括铍、二氧化硅、有机粉尘和感染，因为结节病仍然是排除性诊断22。外周血或支气管肺泡灌洗液淋巴细胞的 BeLPT 可用于确定铍致敏23。
5、一致的职业暴露史、胸部影像学检查表现、肉芽肿性炎症和 BeLPT 检测结果呈阳性，这些综合起来就可以确诊 CBD。值得注意的是，在最初被诊断为结节病的患者中，有高达 40% 的人报告曾有铍暴露，但最终被正确诊断为 CBD24。如果工人以前曾受雇于美国能源部的合格机构，则可能需要转介以进行联邦福利评估25。

铝尘肺

1、铝是一种重要的金属，广泛应用于各行各业。暴露于铝板打磨、切割或成型过程中产生的可吸入铝粉尘或含有气态铝氧化物的焊接烟雾，会导致肺纤维化并伴有周围肺气肿，增加因肺大泡破裂引发气胸的风险26。
2、在铝焊工、磨工、冶炼工人、精炼工人和磨料制造者中都有过铝尘肺的报道。
3、与许多其他金属一样，铝的吸入和吸收可在血清和尿液样本中进行定量检测，作为铝暴露的标志。
4、有人质疑，铝业工人的尘肺病是否与铝有关，或者由于这种疾病的罕见性，是否与这些工作场所也会遇到的其他已知有害物质有关，包括二氧化硅和铍。然而，在 SEM/EDS 下发现的铝颗粒的定量负荷表明有大量的粉尘滞留27。

硬金属尘肺

1、硬金属尘肺是由硬金属合金暴露引起的，“硬金属合金”一词不应与“重金属”混淆，后者是指原子量大、密度高的金属元素的一种更通用的分类。硬金属合金主要由钨（90%）、钴（10%）和少量其他化合物（如镍和钛）组成，其比钢硬 10 倍28。硬金属在各种环境条件下都能保持良好的特性，因此常用于制造切割、成形加工、打磨、抛光钻石或钻孔的工具。
2、经常操作这些工具的工人其暴露的风险最大，但与 CBD 一样，硬金属尘肺也是由易感工人的强烈超敏反应引起的。发病、发病的时间和严重程度与累积的粉尘量关系不大，而与宿主因素和免疫原性的关系更大。
3、硬金属尘肺患者的胸部影像学检查通常显示非特异性的弥漫性磨玻璃高密度影。即使在符合职业暴露史的病例中，也需要进行组织活检来确诊。

不太严重的尘肺病

1、在只有极轻或者无呼吸道症状或损伤的工人肺部组织样本中，检测到了铁（铁尘肺）、钡（钡尘肺）和锡（锡尘肺）暴露后产生的残留粉尘。这些粉尘暴露导致的尘肺病通常被归类为不太严重的尘肺病。
2、这些疾病可能已存在多年，并伴有小的网状结节状高密度影，而在胸部影像学检查中很难将其与其他尘肺病区分开来。一个显著特点是，由于这些元素的原子量大，高密度影可能是相当致密的，而且不透射线29-30。值得注意的是，与其他尘肺病的不可逆性质相反，在脱离暴露后，这类尘肺病的放射学改变可能会慢慢消退。

诊断

诊断要点：1、临床表现：尘肺病的病程和临床表现取决于粉尘性质、浓度、接触时间及个体差异。早期症状多不明显或轻微，随着病情进展，可出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，可伴有喘息、咯血及全身症状。2、辅助检查：①影像学检查：根据 X 线胸片小阴影形态（圆形、不规则形）、密集度等进行分期诊断。②影像学特征：尘肺病基本影像学特征包括小阴影（圆形小阴影和不规则小阴影）、小阴影聚集、大阴影、胸膜斑四种。小
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. 李智民.我国尘肺病防治发展历程与展望[J].职业卫生与应急救援,2019,37(05):397-401.DOI:10.16369/j.oher.issn.1007-1326.2019.05.001.
2. 李德鸿不要把尘肺病防治引入歧途[J]．环境与职业医学，2018,35(4):283-285.
3. Institute for Health Metrics and Evaluation GBD Compare [ EB/OL ].[ 2018-02-13 ].http://www.healthdata.org/results/data-visualizations.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

徐斌斌、张艳、许霞 （山东大学齐鲁医院）

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