肌纤维发育不良

1、肌纤维发育不良（FMD）于1938年由Leadbetter和Burkland首次在一名5岁男孩身上发现，并将其描述为一种肾动脉疾病。Palubinskas和Ripley在1946年发现颅颈动脉也有受累。

2、FMD是一种血管病变，主要影响年轻育龄女性的中型动脉。FMD最常影响肾动脉，可引起顽固性肾血管性高血压。在已确诊的FMD的患者中，肾动脉受累者占60-75%，脑动脉受累者占25-30%，内脏动脉受累者占9%，四肢动脉受累者约占5%^1-2病例报告显示FMD也存在于其他大多数大中型动脉，包括冠状动脉、肺动脉和主动脉³⁴⁵在26%的患者中，疾病存在于一个以上的动脉区域⁶

3、在已确诊的头部动脉FMD患者中，95%有颈内动脉受累，12-43%有椎动脉受累。虽然FMD可以影响任何大小的动脉，但包括颅内动脉在内的较小动脉却很少受累⁷尽管连续纳入819名患者的早期尸检系列发现颈内动脉FMD的患病率有1%，但最近对20244名患者进行的更大规模、更近期的尸检系列发现，颈内动脉FMD的总体患病率仅为0.02%⁸⁹从神经学角度来看，FMD是年轻人卒中的一个重要原因。

1、病史

（1）大多数颅颈动脉FMD患者是无症状的，而其他人则报告了一些非特异性的症状，如头痛、头晕、眩晕和耳鸣。由于有动脉夹层，颈部疼痛或颈动脉疼痛可能是最初的症状。卒中的症状可以多种多样，但由于FMD倾向于影响颅外颈动脉，因此在大多数情况下影响前循环。

（2）患者可能有面部或四肢暂时性或永久性神经功能缺损的病史，如无力或麻木，或有视觉变化或语言障碍。FMD没有特定的症状，年轻人中任何与卒中相符合的病史都可能提示潜在的FMD。家族史应包括年轻时曾患血管疾病的亲属的信息。

（3）一份病理报告描述了一个关于闭锁综合征的不幸的案例，尸体解剖证实闭锁综合征是由于基底动脉FMD导致的¹⁰由于颅颈动脉狭窄、夹层或颅内动脉瘤的直接影响，或由于伴发的肾血管性高血压的间接影响，可能使FMD并发卒中。

（4）与前哨出血相一致的症状，即突发爆炸性头痛，随后颈项强直，可能意味着动脉瘤的存在，而动脉瘤又可能与FMD有关。

（5）回顾症状可以提供非颅颈动脉FMD的线索。肾动脉长期受累可导致高血压病史。罕见的腹部疼痛，甚至缺血性肠病史，可能提示肠系膜或内脏动脉受累。FMD引起的四肢血管病变可引起间歇性跛行等缺血性症状。有报道称有一例FMD并发脊柱硬膜下血肿的病例¹¹

2、体格检查

（1）由于FMD引起的卒中导致神经功能障碍的可能性很大，因此应该进行彻底的神经系统检查。结果可能包括颅神经缺损、无力、麻木和协调困难。

（2）如果没有正式的肌力评估，则运动功能障碍的敏感体征，如旋前肌漂移征和足底反应，可能提示神经功能缺损。如果没有听诊颈动脉和椎动脉的杂音，则神经血管检查是不完整的。如果有头痛病史，则脑膜炎的评估（如颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）可能呈阳性。

（3）由于FMD是全身性的，一般体格检查应包括寻找肾脏、内脏和四肢动脉受累的体征，而这些体征可能包括高血压、周围脉搏减少甚至肢体血压不对称。听诊肾、腹、髂或锁骨下动脉可发现杂音。

尽管有人推测FMD与一些罕见的遗传原因有关，且年轻白人女性更容易患病，但其病因尚不清楚。卒中可以由FMD自身的狭窄引起，但通常由血栓栓塞事件引起。即使没有外伤，FMD病变也会使患者易于发生动脉夹层，从而导致栓塞事件或很少发生的局部血栓形成以及大面积半脑卒中。肾血管性FMD引起的高血压可能是腔隙性血管梗死和大血管梗死甚至脑出血的危险因素。

1、频率

（1）美国：尽管早期的尸检和放射学系列研究表明颅颈动脉FMD的发病率约为1%，但最近大量研究表明颈动脉FMD的发病率较低，约为0.02%⁹

（2）国际：发病率未知。

2、死亡率和发病率

（1）FMD通常遵循良性发展，经常是偶然发现的。但是，由于夹层和卒中的发生以及囊状动脉瘤的共存，颅脑受累预后较差。目前缺乏具体的死亡率和发病率数据。

（2）关于复发性颈动脉夹层的风险，deBray等人前瞻性地回顾了103例平均随访4年的连续颈动脉夹层患者，其中5例为复发性夹层，5例复发性夹层中有4例被确诊为FMD。如果考虑到复发性颈动脉夹层的出现，FMD在其中占80%¹²

3、种族：尽管还没有关于种族偏好的具体统计数据，但认为白人比黑人更容易受到影响。

4、性别：FMD在女性中更常见，女性和男性的比例约为3：1至4：1。

5、年龄：FMD最常见于青年至中年。一个血管造影系列研究发现患者平均年龄为48岁，范围为24-70岁¹³甚至在儿童中也有病例存在，包括婴儿发病病例¹⁴

1、尽管已经详细描述了疾病的组织病理学发现，但FMD的病因仍不清楚。

2、尽管FMD的病因尚不清楚，但已经确定了其他几种相关的血管病变。1982年，Mettinger和Ericson仔细检查了4000例连续进行的脑血管造影，发现其中37例符合FMD¹³其中，19名患者患有动脉瘤。1988年，Cloft等人进行了一项包括498名FMD患者以及他们自己的117名患者的Meta分析，发现合并动脉瘤的患病率为7.3%¹⁵

3、1975年，Stanley等人发现17例脑动脉FMD病例中有8例颅内动脉瘤，他们提出了一个包括“伴有动脉瘤的中膜纤维增生”亚型的分类系统¹⁶在FMD的病灶中观察到的串珠状扩张，具有动脉瘤的大体和组织学特征。FMD和动脉瘤之间的因果关系还不太清楚，但可能与导致动脉壁强度下降的潜在结缔组织问题有关。这种壁的薄弱可能导致血管扩张（FMD中形成动脉瘤和串珠状结构）以及损伤，从而导致代偿性纤维组织增生。除动脉瘤外，许多病例和报告已经确定了动脉夹层患者的FMD^10,17

4、FMD是15%的自发性颈动脉夹层的诱发因素。相比于未发现潜在动脉病变的患者，FMD患者更常多发性夹层。

5、FMD的病变可能会通过削弱动脉壁使动脉易于剥离。尽管FMD中的结构性动脉病的多种表现提示遗传原因，如胶原蛋白或弹性蛋白突变，但流行病学数据表明家族传播通常较弱。有许多关于家族性FMD的报道，主要发生在兄弟姐妹中。一些研究甚至表明家族性发病是相对常见的。例如，Rushton在1980年提出，在20个已确定的先证者（在遗传学研究中为不依赖其亲属关系而确定的受累者）中，有12个有家族遗传¹⁸但是，目前仅在患者家系中建立了组织学证据，并使用血管事件（如早期卒中和高血压）来确定其他受影响的家庭成员。大多数大系列报道称，FMD的绝大多数病例是散发的。在一对同卵双胞胎中发现了双侧肾动脉FMD¹⁹

6、与男性相比，女性FMD发病率的增加表明可能存在激素或遗传的影响。一些作者提出，性别差异与免疫系统功能有关，但在大多数经典的自身免疫性疾病中观察到的明显炎症，在FMD患者的组织学上是没有的。

7、在病例报告中，FMD既与胶原蛋白突变、皮肤松弛（cutislaxa）和α1-抗胰蛋白酶缺乏症有关，也与神经纤维瘤病、Alport综合征和嗜铬细胞瘤有关^2021222

尽管可以使用脑血管四血管造影术来确定颅颈动脉疾病的严重程度和是否存在的合并性夹层和动脉瘤，但FMD没有正式的分期系统。