原发性肾上腺皮质功能不全

原发性肾上腺皮质功能不全（primary adrenal insufficiency，PAI）的定义是肾上腺皮质不能产生足够量的糖皮质激素和/或盐皮质激素。由于这些激素在能量、盐和液体稳态中的核心作用，PAI 是一种可危及生命的严重疾病。PAI 首先由 Thomas Addison 描述¹，因此通常被称为 Addison 病。

1、PAI 最常见的病因是自身免疫（如 1 型糖尿病、自身免疫性胃炎/恶性贫血和白癜风）（在西方国家高达 90％），其次是肺结核等感染性疾病（HIV、巨细胞病毒、念珠菌病和组织胞浆菌病）、肾上腺切除、肿瘤以及各种遗传性原因；遗传性原因更有可能在儿童中出现并得到诊断。

（1）自身免疫性肾上腺炎是最常见的原因，占成人病例的绝大多数。

（2）自身免疫性甲状腺疾病，该病见于 50% 的女性 PAI 患者和 25% 的男性 PAI 患者²。

（3）1 型糖尿病存在于 10-15% 的斯堪的纳维亚的 PAI 患者中²，但在其他人群中发病率较低^3-5。

（4）对于患有自身免疫性 PAI 的儿童，应考虑自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS）-1。

（5）非自身免疫性 PAI 病例更常见于儿童和老年人。21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是婴儿肾上腺皮质功能不全最常见的原因⁶。

2、由于需要长期重症监护（包括多种合并药物治疗）的慢性重症患者数量不断增加，其他医源性因素（如与抗凝剂相关的肾上腺出血、氨鲁米特或依托咪酯对皮质醇合成的抑制、苯妥英钠或苯巴比妥等抗惊厥药或利福平等抗生素对糖皮质激素代谢的激活）越来越多地导致 PAI 最终的出现⁷。

（1）一些药物可能诱发肾上腺皮质功能不全，例如肾上腺酶抑制剂（米托坦，酮康唑，美替拉酮和依托咪酯）。

（2）一些药物，例如苯妥因和卡马西平、米托坦和圣约翰草可能会增加皮质醇代谢。

3、肾上腺皮质功能不全的其他潜在病因，例如相关的自身免疫功能紊乱、肾上腺脑白质营养不良的神经系统特征或可能导致肾上腺浸润的疾病。

4、在患有已知可影响肾上腺功能的自身免疫性疾病和全身性疾病，或正在使用可增加皮质醇代谢的药物（例如 T4）的患者中，发生 PAI 的风险增加。

5、数种类型的 PAI 为家族性疾病。

10% 的挪威 PAI 患者有一个患有自身免疫性 PAI 的亲属，表现出 PAI 的肾上腺脑白质营养不良、先天性低促性腺激素性性腺功能减退症以及先天性肾上腺发育不全（DAX-1 基因缺陷）遵循 X 连锁遗传，而 CAH 和 APS-1 是常染色体隐性遗传病⁸。

1、皮质醇缺乏导致对下丘脑-垂体轴的反馈减少，随后机体通过升高血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平增强对肾上腺皮质的刺激。肾上腺盐皮质激素合成中断，随后肾脏肾小球旁细胞释放的肾素增加。这具有临床、诊断和治疗相关性。

2、在女性中，肾上腺产生的雄激素前体脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和雄烯二酮是雄激素的主要来源。因此，肾上腺皮质功能不全通常与女性患者的雄激素缺乏有关。血清脱氢表雄酮硫酸盐（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）浓度在 20 至 30 岁之间达到生理峰值，随后逐渐下降，与更年期无关⁹。肾上腺雄激素前体 DHEA 在各种各样的外周组织和性腺中被激活成为性类固醇激素，但它具有神经甾体特性，在脑中具有潜在的抗抑郁作用，这也已得到证实。

1、PAI 是一种罕见的疾病，报道的患病率约为 100-140/100 万，西方社会每年的发病率为 4/100 万，这一现实使得情况变得复杂^2,10-12。

2、德国近期数据报道，患病率日益增加，尤其是女性¹³。

3、肾上腺危象：在成人 PAI 患者中肾上腺危象发生率为 6.6 次肾上腺危象/100 患者每年¹⁴。