心绞痛

心绞痛是心肌供血和氧需求之间失衡所引起的心肌缺血所致，是冠心病患者的常见症状（典型表现为胸痛）。心绞痛的综合诊断和医疗管理是医护人员日常职责的主要部分。

1、病史

（1）胸骨后不适常形容为压迫、沉重、压榨、灼热或窒息感。心绞痛的疼痛位置主要集中在上腹部、背部、颈部、下颌或肩部。典型疼痛向手臂、肩部和颈部放射。

（2）心绞痛多由劳累、进食、暴露于寒冷或情绪紧张诱发，持续约1-5分钟，可通过休息或硝酸甘油缓解。仅持续几秒钟的胸痛通常不是心绞痛。心绞痛的强度不随呼吸、咳嗽或体位的变化而改变。本质上，下颌以上和上腹部以下的疼痛很少为心绞痛引起。

（3）询问患者心绞痛的发作频率、疼痛的严重程度以及心绞痛发作期间硝酸甘油药的使用数量。

（4）卧位型心绞痛：卧位型心绞痛是心绞痛的一种变异，多见于夜间卧床休息时。可能是由于卧床期间，静脉回流增加和血容量增加而引起心肌需氧量增加所致。

2、体格检查

（1）对于多数稳定型心绞痛患者，体格检查结果正常，因此诊断心绞痛的继发性病因（如主动脉瓣狭窄）很重要。

（2）Levine征阳性（拳头压迫胸骨引起不适感为特征）提示心绞痛。

（3）检查有无脂质代谢异常（如睑黄瘤、黄色瘤）或弥漫性动脉粥样硬化（如外周动脉脉搏消失或减弱、眼底检查发现光反射增强或动静脉压迹、颈动脉杂音）的体征。

（4）在心绞痛发作期间对患者进行检查可能会有帮助。有用的体格检查结果包括左室收缩和/或舒张功能障碍引起的第三和/或第四心音，以及继发于乳头肌功能障碍的二尖瓣关闭不全。

（5）按压胸壁产生的疼痛通常源于胸壁疾病。

1、大小冠状动脉阻力增加，导致心肌供血减少

心肌供血减少的原因包括：

（1）心外大型冠状动脉（即传导血管）存在明显的冠状动脉粥样硬化病变，动脉直径减少至少50％

（2）冠状动脉痉挛（即变异型心绞痛）

（3）与弥漫性血管疾病（即微血管性心绞痛）相关的阻力血管收缩异常或内皮依赖性舒张不足¹

（4）X综合征

（5）全身性炎症或胶原血管病，如硬皮病、系统性红斑狼疮、川崎病、结节性多动脉炎和大动脉炎（Takayasu arteritis）

2、血管外阻力增加，如由高血压、主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病引起的重度左室肥大或左室舒张压升高

3、血液携氧能力降低，如一氧化碳血红蛋白升高或严重贫血（血红蛋白<8g/dL）

4、先天性心外冠状动脉的起源和/或走行异常：包括冠状动脉结构异常（先天性冠状动脉瘤或冠状动脉瘘、冠状动脉扩张、胸部放疗后冠状动脉纤维化、心脏移植后冠状动脉内膜纤维化）。

5、危险因素

（1）动脉粥样硬化的主要危险因素包括早发冠心病家族史、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症或全身性高血压。

（2）其他危险因素包括左心室肥厚、肥胖、血清同型半胱氨酸水平、脂蛋白（a）、纤溶酶原激活物抑制剂、纤维蛋白原、甘油三酯升高或低水平的高密度脂蛋白（HDL）。

（3）代谢综合征以高胰岛素血症（空腹血糖水平≥100mg/dL）、腹型肥胖（腰围，男性> 40英寸，女性>35英寸）、HDL-C水平降低（<40mg/dL（男性）或<50mg/dL（女性））、高甘油三酯血症（>150mg/dL）和高血压（≥130/85mmHg）为特征。根据2000年美国人口普查数据，约有4700万美国人患有代谢综合征。与无代谢综合征者相比，代谢综合征患者发生冠状动脉粥样硬化和中风的风险增加了3倍²。

6、诱发因素：包括严重贫血、发热、快速性心律失常、儿茶酚胺、情绪紧张和甲状腺功能亢进，以上因素都会增加心肌需氧量。

7、可预防的因素：与动脉粥样硬化风险降低有关的因素有高血清HDL-C、体育锻炼、雌激素和适度饮酒（每天1-2杯酒）。

1、美国统计据统计，每年约有980万美国人发作心绞痛，新增50万例。2009年，估计有78.5万美国人初次冠心病发作，约47万人将再次发作。仅18％的冠心病发作前有心绞痛。此外，估计每年会发生19.5万例以心肌梗死为首发症状的冠心病²。

2、种族相关的人口统计

（1）45-54岁人群每千人新发心绞痛的年发生率如下²：

1）非黑人男性为8.5/1000

2）非黑人女性为10.6/1000

3）黑人男性为11.8/1000

4）黑人女性为20.8/1000

（2）55-64岁人群每千人新发心绞痛的年发生率如下²：

1）非黑人男性为11.9/1000

2）非黑人女性为11.2/1000

3）黑人男性为10.6/1000

4）黑人女性为19.3/1000

（3）65-74岁人群每千人新发心绞痛的年发生率如下²：

1）非黑人男性为13.7/1000

2）非黑人女性为13.1/1000

3）黑人男性为8.8/1000

4）黑人女性为10.0/1000

3、性别相关的人口统计冠心病患者中女性更常发作心绞痛，男女比例为1：1.7。据估计，约有460万女性患病，330万男性患病率。一篇系统分析表明，这种女性比例过高的现象在各个国家都存在，在美国的研究中尤为高，非白人族群高于白人³。与男性相比，女性出现非典型症状的频率更高，冠状动脉疾病的死亡率也更高，部分原因是患者年龄较大且经常缺乏典型的心绞痛症状。年龄调整心绞痛患病率女性高于男性。

4、年龄有关的人口统计心绞痛患病率随年龄增长而增加。年龄是死亡率的一个重要独立危险因素。2005年，超过15万年龄低于65岁的美国人死于心血管疾病。然而，2005年，32%的心血管疾病死亡病例发生在75岁之前，远早于平均预期寿命77.9岁²。

5、患病率/死亡率大约每25秒就有一名美国人发生冠状动脉事件，每分钟就会有一例死亡病例。2005年，美国每5例死亡病例中就有1例死于冠心病（CHD）。2005年冠心病的死亡数为445687人（男性232115人，女性213572人）。根据2005年的死亡数据，每天有近2400名美国人死于心血管疾病（CVD），平均每37秒有一例死亡病例。2006年心血管疾病的总体死亡率为262.9²。

当冠状动脉血流量不足以满足心肌需氧量时，心肌缺血就会发生，导致心肌细胞从有氧代谢转变为无氧代谢，并逐渐损害心肌代谢、机械和电功能。心绞痛是心肌缺血最常见的临床表现，是由化学和机械刺激冠状动脉和心肌的感觉传入神经末梢引起的。这部分神经纤维起自T1-T4脊神经，经脊髓上升至丘脑，再延伸至大脑皮层。

1、研究表明，腺苷可能是心绞痛的主要化学介质。缺血期间，ATP降解为腺苷，在扩散到细胞外隙后，会引起小动脉扩张和心绞痛。腺苷主要通过刺激心脏传入神经末梢的A1受体来诱发心绞痛⁴。

2、心率、心肌肌力状态和心室壁张力是影响心肌代谢活性和心肌需氧量的主要因素。心率增快和心肌收缩导致心肌需氧量增加。后负荷（即主动脉压）和前负荷（即心室舒张末期容积）的增加会成比例的引起心室壁张力升高，从而导致心肌需氧量增加。任何器官的供氧量都取决于血流量和摄氧量。由于静息状态下的冠状静脉血氧饱和度已经处于相对较低的水平（约30％），当需氧量增加时，心肌增加摄氧量的空间有限，所以必须通过成比例地增加冠状动脉血流量来满足心肌需氧量的增加（如运动时）。

3、冠状动脉对心脏代谢需求增加而增加血流的能力称为冠状动脉血流储备（CFR）。在健康人群中，冠状动脉完全扩张后的最大冠脉血流量是静息状态下的4-6倍。CFR至少取决于以下三个因素：冠状大动脉和小动脉阻力、血管外（即心肌和间质）阻力以及血液成分。

4、心肌缺血可由以下原因引起：由心外冠状动脉（即传导血管）固定和/或动态狭窄引起的冠状动脉血流量不足；冠状动脉微循环（即阻力血管）收缩异常或舒张不足；血液携氧能力降低。

（1）动脉粥样硬化是导致心外膜冠状动脉狭窄以及心绞痛的最常见病因。冠状动脉粥样硬化固定狭窄＞50%的患者，由于CFR明显下降。当心肌代谢需求增加时则会出现心肌缺血。这部分患者无法通过增加冠状动脉血流量来满足心肌代谢需求的增加，因此会出现心绞痛。冠状动脉粥样硬化固定狭窄＞90%的患者其冠脉无血流储备能力，这部分患者可能会在休息时出现心绞痛。

（2）冠状动脉痉挛可通过引起冠状动脉动态狭窄而显著降低CFR，变异型心绞痛（Prinzmetal angina）定义为局部冠状动脉痉挛引起的伴有ST段抬高的静息型心绞痛。尽管大多数变异型心绞痛患者有潜在的冠状动脉固定狭窄，但部分患者的冠状动脉造影正常。关于变异型心绞痛的机制已有几种假说：一氧化氮局部生成不足⁵、高胰岛素血症、细胞内镁水平低、吸烟和使用可卡因。

（3）在接受心导管检查的胸痛患者中，约30%的患者存在正常或轻微的冠状动脉粥样硬化。部分患者出现CFR降低，被认为是由小冠状动脉和小动脉（即阻力血管）的功能和结构异常引起的。正常情况下，冠状动脉阻力的95％来自阻力血管，其余5％来自心外冠状动脉（即传导血管），前者在常规冠状动脉插管过程中不可见。由小冠状动脉和小动脉的功能障碍引起的心绞痛称为微血管性心绞痛。已证实几种疾病，如糖尿病、高血压和系统性胶原血管疾病（如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）会导致微血管异常，继而导致CFR降低。

（4）X综合征表现为运动负荷试验（stress testing）时出现心绞痛、缺血型ST段改变和/或心肌灌注缺陷，但冠状动脉血管造影显示正常。该综合征患者多为绝经后妇女，其预后良好⁶。已证实X综合征是由微血管性心绞痛引起的，导致该综合征的机制可能包括：内皮功能障碍⁷、局部血管收缩因子释放增加、微循环动脉纤维化和内膜肥厚、心脏肾上腺素能神经功能异常和/或雌激素缺乏⁸。

（5）心室内压和相邻心肌收缩产生的血管外力可影响冠状动脉微循环阻力，从而降低CFR。血管外压力在心内膜下最大，向心外膜递减。左心室肥大以及较高的心肌需氧量（如心动过速期间）导致心内膜对缺血的高敏感性。

（6）心肌缺血也可由血液成分改变引起，如严重贫血（血红蛋白<8g/dL）或一氧化碳血红蛋白水平升高导致血液携氧能力降低，一氧化碳血红蛋白水平升高可能是在密闭空间内吸入一氧化碳或长期吸烟所致。

5、动态心电图监测显示，无症状心肌缺血是冠心病患者的常见症状。在一项研究中，稳定型心绞痛患者中75％的心肌缺血发作（定义为至少持续1分钟的短暂性ST段压低，压低幅度≥1mm）在临床上是无症状的。无症状性心肌缺血多见于清晨，可导致短暂的心肌收缩功能障碍（即惊厥）。无症状性心肌缺血的确切机制尚不清楚。然而，较普遍的假设是植物神经功能障碍（尤其是糖尿病患者），疼痛阈值较高以及内啡肽产生过多⁹。

1、加拿大心血管学会分级量表用于心绞痛严重程度的分类，如下所示

（1）I级-仅在剧烈或长时间的体力活动时出现心绞痛

（2）II级-轻度受限，仅在剧烈运动时出现心绞痛

（3）III级-日常体力活动重度受限。

（4）IV级-即使没有心绞痛或静息型心绞痛也不能进行任何活动，即重度受限

2、纽约心脏协会分类（NYHA）还用于量化患者症状造成的功能限制，如下所示

（1）I级-体力活动无受限（普通体力活动不会引起症状）

（2）II级-轻微体力活动受限（普通体力活动会引起症状）

（3）III级-中等活动受限（患者在休息时会感到舒适，但非日常活动会引起症状）

（4）IV级-进行任何运动均有不适感，因此严重受限（即使在休息时，患者也可能有症状）。

3、不稳定型心绞痛（unstable angina）的定义为新发心绞痛（即初次出现的2个月内），其严重程度至少为III级，且近期心绞痛的频率和严重性显著增加，或在休息时出现心绞痛。

心绞痛的并发症包括不稳定型心绞痛、心肌梗死和死亡。

向患者宣教戒烟、低胆固醇饮食、体育锻炼以及定期筛查糖尿病和高血压的益处是长期管理计划的主要组成部分。