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动脉粥样硬化

Atherosclerosis

文献评审 2024-09-02·最新修订 2024-11-01

张冯筱审核专家
心血管内科华中科技大学同济医学院附属协和医院
吕永楠审核专家
心血管内科武汉大学人民医院

基础知识

定义

动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是一种由低密度脂蛋白和残粒脂蛋白沉积而引发的脂质驱动过程，也是一种发生在动脉局部病灶的活动性炎症，特别是动脉分支处的非层流扰动部位。动脉粥样硬化被认为是导致心脏事件、卒中和周围动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要原因。

流行病学

1、由于动脉粥样硬化是一种长期无症状的疾病，因此很难准确判断其发病率。

2、动脉粥样硬化被认为是心血管疾病的主要病因。动脉粥样硬化性心血管疾病主要累及心脏、大脑。缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）和缺血性卒中。IHD 和脑卒中分别是全球排名第一和第五的死亡原因^1-4。全球缺血性心脏病负担报告指出，2019 年全球大概有 1.97 亿人患冠心病，有 914 万人因冠心病死亡，而中国是冠心病死亡人口数量最多的国家⁵。

危险因素

北美和欧洲的许多流行病学研究已发现诸多促进动脉粥样硬化发生及发展的危险因素，它们可能通过影响低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）颗粒及炎症来促进动脉粥样硬化，包括：

1、高脂血症和血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇）；

2、高血压；

3、香烟和烟草使用；

4、空气污染；

5、糖尿病；

6、年龄（男性大于 45 岁，女性大于 55 岁）；

7、男性；

8、家族史（男性亲属发病小于 55 岁，女性亲属发病小于 65 岁）；

9、肥胖；

10、久坐的生活方式；

11、睡眠障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停；

12、慢性肾病；

13、自身免疫性炎性疾病，例如类风湿性关节炎和系统性狼疮。

虽然高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）胆固醇水平偏低被认为是危险因素之一，但增加 HDL 胆固醇水平的药物疗法却出现了不良反应^6-8。

病理解剖

1、动脉粥样硬化是累及体循环系统从大型肌弹力型（如主动脉）到中型肌弹力型（如冠状动脉）动脉内膜的疾病。其特征是动脉内膜散在的斑块形成，严重时这些斑块也可融合。每个斑块的组成成分不同，脂质是基本成分。内膜增厚严格地说不属于粥样硬化斑块而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应。

2、正常动脉壁由内膜、中膜和外膜 3 层构成，动脉粥样硬化斑块大体解剖上有的呈扁平的黄斑或线状（脂质条纹），有的呈高起内膜表面的白色或黄色椭圆形丘（纤维脂质性斑块）。前者（脂质条纹）见于 5~10 岁的儿童，后者（纤维脂质性斑块）始见于 20 岁以后，在脂质条纹基础上形成。

3、根据病理解剖，可将粥样硬化斑块进程分为 6 期：

(1) 第 I 期（初始病变，initial lesion）

单核细胞黏附在内皮细胞表面，并从血管腔面迁移到内皮下。

(2) 第 Ⅱ 期（脂质条纹期，fatty streak）

主要由含脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）在内皮细胞下聚集而成。

(3) 第 Ⅲ 期（粥样斑块前期，pre-atheroma）

Ⅱ 期病变基础上出现细胞外脂质池。

(4) 第 Ⅳ 期（粥样斑块期，atheroma）

两个特征是病变处内皮细胞下出现平滑肌细胞，以及细胞外脂质池融合成脂核。

(5) 第 V 期（纤维斑块期，fibroatheroma）

在病变处脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块的纤维帽。有明显脂核和纤维帽的斑块为 V_a 型病变（图 1）；有明显钙盐沉着的斑块为 V_b型病变；主要由胶原和平滑肌细胞组成的病变为 V_c 型病变。

(6) 第 Ⅵ 期（复杂病变期，complicated lesions）

此期又分为 3 个亚型：Ⅵ_a 型病变为斑块破裂或溃疡，主要由 Ⅳ 期和 V_a型病变破溃而形成：Ⅵ_b型病变为壁内血肿，是由于斑块内出血所致：Ⅵ_c 型病变指伴血栓形成的病变（图 2），多由于在Ⅵ_a 型病变的基础上并发血栓形成，可导致管腔完全或不完全堵塞。

发病机制

国内外学者在炎症、肠道菌群、细胞死亡、外泌体等方面探索了动脉粥样硬化形成与发展的机制。

1、炎症

动脉粥样硬化是一种慢性血管炎性疾病，而炎症在动脉粥样硬化病变形成和发展中起关键作用。炎症标志物如 C 反应蛋白、白介素-6 和 Copeptin 等对动脉粥样硬化有预测价值⁹。研究发现，补体系统、髓源性生长因子（myeloid-derived growth factor，MYDGF）和利钠肽受体 C（Natriuretic pep-tide clearance receptor，NPRC）等参与动脉粥样硬化的炎症调控^10-12。

2、肠道菌群及其代谢产物

肠道菌群失调与动脉粥样硬化进展相关，影响心血管健康。肠道菌群产生的丁酸等代谢产物具有抗炎作用，肠道菌群失调可引起炎症，促进动脉粥样硬化进展。而通过调整饮食和使用益生菌等手段可调节肠道菌群，对动脉粥样硬化有拮抗作用¹³。动脉粥样硬化患者肠道表现出更高丰度的肠杆菌科和链球菌属，并且这些菌属参与几种重要心血管健康分子的代谢与运输¹⁴。

3、细胞死亡

(1) 细胞焦亡：在动脉粥样硬化中，焦亡影响多种细胞，如内皮细胞、巨噬细胞和平滑肌细胞，可能成为治疗动脉粥样硬化的新策略^15-16。

(2) 铁死亡：与铁离子稳态失衡有关，参与动脉粥样硬化进展，但具体机制尚需进一步研究^17-18。

(3) 自噬：在动脉粥样硬化中具有双面作用，适度自噬可能延缓动脉粥样硬化进展，但过度自噬可能加速疾病恶化¹⁹。

(4) 铜死亡：与铜离子稳态失衡相关，铜离子缺乏或蓄积都可能促进动脉粥样硬化发展²⁰。

4、外泌体

外泌体携带多种生物活性分子，参与细胞间通讯，影响动脉粥样硬化进程。外泌体中的非编码 RNA 参与动脉粥样硬化过程中的多种生物学过程²¹。外泌体作为生物标志物和纳米材料在动脉粥样硬化的诊断和治疗中具有潜力，如外泌体作为生物标志物，如血浆外泌体 miRNA-150，可用于预测血管炎症和动脉粥样硬化²²。外泌体作为纳米材料，具有治疗动脉粥样硬化的潜力，但稳定性、分类、分离和纯化等方面仍面临挑战²³。

诊断

诊断要点：1、临床表现：根据粥样硬化斑块的进程可将临床过程分为 4 期。① 无症状期或隐匿期：病变对应于第 I~Ⅲ 期及大部分第 IV 期和 Va 型病变，粥样硬化斑块已形成但尚未引起明显管腔狭窄，因此无组织或器官缺血的临床表现。② 缺血期：病变对应于 Vb 和 Vc 型及部分 Va 型病变，因动脉狭窄导致器官缺血而出现症状。③ 坏死期：因动脉急性堵塞或血栓形成导致靶器官组织坏死。④ 纤维化期：靶

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-09-02

1. Ala-Korpela M. The culprit is the carrier, not the loads: cholesterol, triglycerides and apolipoprotein B in atherosclerosis and coronary heart disease. Int J Epidemiol. 2019 Oct 01;48(5):1389-1392.

2. Watson M, Dardari Z, Kianoush S, Hall ME, DeFilippis AP, Keith RJ, Benjamin EJ, Rodriguez CJ, Bhatnagar A, Lima JA, Butler J, Blaha MJ, Rifai MA. Relation Between Cigarette Smoking and Heart Failure (from the Multiethnic Study of Atherosclerosis). Am J Cardiol. 2019 Jun 15;123(12):1972-1977.

3. Whelton SP, Deal JA, Zikusoka M, Jacobson LP, Sarkar S, Palella FJ, Kingsley L, Budoff M, Witt MD, Brown TT, Post WS. Associations between lipids and subclinical coronary atherosclerosis. AIDS. 2019 May 01;33(6):1053-1061.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、邱茹洁（武汉亚洲心脏病医院）