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急性腹痛

文献评审 2023-09-11·最新修订 2023-09-11
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院
  • 胡子龙审核专家
    普外科 首都医科大学附属北京朝阳医院

基础知识

定义

急性腹痛（acute abdominal pain，AAP）是一种急诊常见的临床症状，是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病非创伤性因素引起的急性腹痛持续时间不超过 5 d1。急性腹痛涉及多个学科，有些急腹症病情轻微不危及生命，有些急腹症病情凶险，处理不及时则会危及患者生命，可能需要紧急干预，如手术2。

分类

临床上根据腹腔内脏器病变性质将急性腹痛分为：
炎症性腹痛
穿孔性腹痛
梗阻性腹痛
出血性腹痛
血管性腹痛
功能性腹痛
急性腹痛也可分为紧急和非紧急两种，前者需要 24 h 之内立即处理，而后者不需要2。

病因

炎症性腹痛

常见病因包括：
急性胃肠炎症：急性胃炎、活动性消化性溃疡、急性肠炎、急性憩室炎、急性克罗恩病或溃疡性结肠炎、急性阑尾炎、出血坏死性肠炎等。
急性肝、胆、胰、肾盂炎症：急性肝淤血或炎症、肝脓肿、急性胆管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎。
腹膜与淋巴结炎症：急性原发性或继发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、急性盆腔炎、子宫内膜异位。

穿孔性腹痛

常见病因包括消化性溃疡急性穿孔、胃肠道穿孔、胃癌急性穿孔、憩室炎穿孔、胆囊炎穿孔等。

梗阻性腹痛

常见病因包括急性肠梗阻、小肠梗阻、绞窄性疝、胆道蛔虫病、胆道结石、肾与输尿管结石、输卵管梗阻、卵巢扭转等。

出血性腹痛

常见病因包括肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢出血、主动脉夹层动脉瘤破裂等。

血管性腹痛

除既往常见的急腹症外，近些年因血管性疾病导致的急腹症明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉闭塞、非阻塞性肠系膜缺血、急性门静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、主动脉夹层破裂等，并且死亡率较高。

功能性腹痛

多为寒冷、精神情绪刺激或不洁饮食等因素诱发，如肠易激综合征、功能性胆囊疾病等。

其他

腹外病变或全身疾病也可表现为急性腹痛症状。
胸腔疾病
膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、心力衰竭、食管病变等。
全身性疾病
代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病。
中毒性疾病：铅中毒、导泻药中毒。
过敏性疾病：过敏性紫癜。
结缔组织病：系统性红斑狼疮、风湿病。
血液疾病：白血病、淋巴瘤。
内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进症或减退症、慢性肾上腺皮质功能减退症。
神经性疾病：带状疱疹、神经根痛、癫痫。
精神性疾病。

发病机制

其机制可分为四种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛和精神性腹痛。

内脏性腹痛

由于缺血缺氧、机械或炎症刺激，引起空腔脏器的肌层张力改变或管壁痉挛，或者实质脏器充血肿大及包膜张力增高，脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓所致，临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻或者肝、脾急性肿大。
其特点为：
疼痛部位不确切，定位较差，一般接近腹中线；
多为钝痛、绞痛或灼痛，不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张；
常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。

躯体性腹痛

是由来自壁层腹膜、肠系膜根部或膈肌末梢感受器的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起，见于各种急腹症。
其特点为：
腹痛部位明确，有固定的压痛点；
程度剧烈而持续，呈刀割样疼痛或绞痛；
有压痛、反跳痛和腹壁肌卫（也称腹肌紧张，腹部肌群呈保护性强直状态）等腹部体征；
腹痛可因咳嗽、深呼吸或体位改变而加重，可有腹式呼吸消失和强迫体位。

牵涉痛

某些内脏器官病变时，在远离病变脏器的体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，是由于病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，引起相应的体表部位疼痛，而该处并无实际损伤。
举例
胆石症、胆囊炎除了右上腹痛，可同时出现右上臂、肩胛部放射性疼痛；
输尿管病变的疼痛可自腰部向下腹部甚至腹股沟、大腿内侧放射；
直肠病变的疼痛则向骶部会阴、肛门区放射。
其特点为定位明确；疼痛剧烈；相应体表皮肤痛觉过敏，有压痛和腹肌紧张。

精神性腹痛

又称为心理性腹痛，部分腹痛患者经充分检查不能发现器质性的病因，中枢性超敏反应、心理性的原因（抑郁或躯体化障碍）是其腹痛的原因。
临床上，不少疾病的腹痛涉及多种机制，在内脏病变早期，常表现为单纯内脏性腹痛，随病情发展而脏器损害加重，可出现牵涉痛或躯体性腹痛。
例如，急性阑尾炎初期，阑尾管腔阻塞而膨胀，并有组织充血肿胀，腹痛主要位于腹中线（脐周）或上腹部，定位不明确，为钝痛，有时呈阵发性，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛；随着病变加重，阑尾化脓甚至坏疽，涉及壁层腹膜，即出现躯体性腹痛，疼痛转移至右下腹麦氏（McBurney）点，定位较为明确，程度剧烈，伴压痛、肌紧张及反跳痛。

流行病学

国外流行病学调查显示，4.9%-12.1% 的非创伤急诊就诊患者以急性腹痛为主要主诉3-6。
急性腹痛约占普通门诊患者的 1.5% 和急诊患者的 5%-10%7-9。一项大型研究对急诊科就诊的 480 例急性腹痛患者进行分析，其中 170 例（35.4%）患者需要入院诊治，诊断出的病因超过 150 种，腹外疾病占病因的 43%10。
在年龄超过 50 岁的人群中甚至高达 25%11。
此类患者病死率为 1.4%-2.3%6,12-13。

病理生理

急性腹痛不仅是机体一种防御反射，还是一种刺激源，可能会对机体产生严重损害，导致心率增快和心肌氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高；严重时可显著抑制患者血管活动中枢，导致全身微循环障碍，甚至休克14-15。
急性腹痛时常伴有代谢、内分泌以及免疫功能异常改变：
交感神经兴奋时患者血液中儿茶酚胺类分泌增加，呈现紧张、焦虑、烦躁以及恐惧等情绪波动，导致心率及呼吸增快、心肌氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高。
因疼痛刺激发生的应激反应过程中释放了大量的化学介质，反作用于疼痛系统，可加剧患者疼痛感受，甚至产生极度痛苦感和无助感。
急性腹痛患者常有脱水和食欲减退，液体摄入量减少，同时由于恶心、呕吐和腹泻，以及发烧出汗而使水排泄增加2。
各种类型腹痛病理生理特点如下：
炎症性腹痛
脏器急性化脓性炎症或其他特殊原因引起的非化脓性炎症，病变脏器充血、水肿，空腔脏器平滑肌痉挛，实质器官包膜受牵张或周围组织炎症影响，刺激神经而引起急性腹痛。
腹痛开始较轻，随着炎症进展，空腔脏器膨胀或张力增加，呈现持续性并进行性加重的特点，当炎症累及脏器浆膜和腹膜壁层时，并发继发性腹膜炎。
限制继发性腹膜炎的全身炎症反应取决于宿主控制污染源的能力。凝血级联反应的激活导致局部产生纤维蛋白，有可能隔离污染区域以促进脓肿的形成16。大网膜起着关键作用，既是中性粒细胞快速部署的途径，也是限制感染的物理屏障16-18。若渗液吸收不佳时可能会导致腹腔脓肿形成。
穿孔性腹痛
由空腔脏器穿孔引起，起病较急，胃肠内容物流入腹腔后，细菌或化学性物质刺激性激惹腹膜壁层，引起腹膜充血、水肿和渗出，出现急性腹膜炎体征，此时可并发炎症性腹痛。
梗阻性腹痛
空腔脏器腔内、腔壁或邻近病变，管腔阻塞不通畅，腔内压增高促使平滑肌强烈收缩，蠕动增强，腔壁膨胀或伸张，腹痛部位与梗阻位置一致。
单纯性梗阻时仅有管腔阻塞，绞窄性梗阻时管腔及血管均阻塞，梗死时仅有血管阻塞。
扭转时首先出现梗阻，后期由于局部血供障碍可出现脏器坏死。
所有梗阻均可损伤脏器组织，尤其是血流中断后再灌注损伤，其发生与活性氧代谢物的生成和中性粒细胞的浸润有关19。
早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀和肠型。多有体液和电解质的丢失，细菌入血和毒素吸收可导致脓毒症或脓毒性休克。
出血性腹痛
由实质性脏器自发性或病理性破裂以及动脉瘤破裂出血引起，发病急，突发剧烈腹痛，并很快转为全腹痛。
当出血量达到一定程度时，腹膜腔广泛受到血性物质刺激，腹痛减轻，并转为持续性腹痛，大量积血刺激引发急性化学性腹膜炎时，合并有炎症性腹痛。
血管性腹痛
动脉栓塞、静脉血栓形成或痉挛导致急性缺血性病变，主动脉近端或局部血流中断时，缺血迅速变成缺血性坏疽，而壁内动脉闭塞时导致浅表缺血。
功能性腹痛
多为寒冷、精神情绪刺激或不洁饮食等因素诱发导致胃肠功能紊乱，胃肠动力与分泌功能一时性失调而诱发的急性腹痛。
无腹腔内脏器器质性病变的病理生理学特征。

诊断

诊断要点：首先确定患者有无急性腹膜炎体征，是否为外科急腹症。1、病史采集：如性别年龄、发作时间、部位、腹痛性质、伴随症状等。2、体格检查：推荐以视、听、触、叩顺序查体，不同部位腹痛鉴别诊断见表 1。3、辅助检查：常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿 HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查 X 线立位腹平片；怀疑有肺炎或气胸查胸片；超声最适用于评估胆道疾病；CT 对肠缺血、
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-09-11

1. GansSL, PolsMA, StokerJ, et al. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 23-31. DOI:10.1159/000371583.
2. 陈志芳,赵斌. 2015年急腹症基本临床实践指南解读[J]. 中国医刊,2017,52(6):9-13. DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.06.004.
3. PattersonBW, VenkateshAK, AlKhawamL, et al. Abdominal computed tomography utilization and 30-day revisitation in emergency department patients presenting with abdominal pain[J]. Acad Emerg Med, 2015, 22(7): 803-810. DOI:10.1111/acem.12698.
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苍林

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