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踝关节骨折

文献评审 2022-11-09·最新修订 2022-12-07
  • 李恒元审核专家
    骨肿瘤科 浙江大学医学院附属第二医院

基础知识

定义

踝关节骨折（ankle fracture） 是最常见的关节内骨折，在成年人骨折中常见，约占全身骨折的 3.9%。

病因

踝关节容易受到外力作用而发生踝关节骨折。常见于青少年运动损伤，或者老年人跌倒。

流行病学

1、踝关节骨折发病率高且具有一定的死亡率：
（1）踝关节骨折与所有年龄组的发病率显著相关，高发人群为发生跌倒的老年人群（占 61%）与运动损伤的青少年人群（占 22%）。
（2）踝关节骨折约占所有需住院治疗骨折损伤的 14%。在 2004-2013 年期间，英格兰因脚踝骨折住院治疗的人数占住院人数的 10%。
（3）在 65 岁以上的患者中，其住院后一年的死亡率为 11.9%。
2、踝关节骨折最主要的类型为外踝骨折，约占踝关节骨折的 55%；开放性骨折占所有踝关节骨折的 1.5%。

解剖

踝关节结构复杂，存在诸多潜在的损伤部位点（图 1）。
1、踝关节属于滑膜榫卯结构关节，由胫骨、踝骨和距骨的关节面共同组成。
2、足运动时，踝关节与距下关节形成联动关节，使得足可以做跖屈，背屈，内翻与外翻活动。
3、踝关节外侧有三个韧带（距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带）附着固定和内侧有一条强韧的三角韧带附着固定，增加了踝关节的稳定性。
图 1 右脚踝关节不同角度解剖图
图片预览
（a）侧面；（b） 内侧；（c）前部；（d）后部（跟腱的一部分已被切除）。相应韧带的名称用蓝色表示。a 图名称［从最上端（Tibia）开始按顺时针方向］：胫骨、外踝（腓骨）、胫腓前韧带、距骨、足舟骨、楔骨、跖骨、趾骨、足底筋膜、骰骨、距腓前韧带、跟腓韧带、跟骨、距腓后韧带、胫腓后韧带、跟腱。b 图名称｛从右上端［media malleolus（tibia）］开始按顺时针方向｝：内踝（胫骨）、胫距后韧带、胫跟韧带、胫舟韧带、胫距前韧带。

分类分型

踝关节骨折的分型是一个不断发展的话题。根据不同的外力作用方向，作用力的大小和受伤时肢体的姿势，可分为不同类型的骨折。

力学分型

侧重于损伤机制，Lange-Hanson 通过尸体实验，根据力学机制将骨折分为以下几种类型1（其中，名称的第一部分是指足的位置，即旋前或旋后。第二部分是指引起外旋、外展或内收损伤的力）：
1、I 型：旋后-内收型（supination-adduction type，SA）（见图 2）
（1）原因：受伤时足部处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收，踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致。
（2）骨折程度：
1）I 度：单纯外踝骨折或韧带断裂；
2）II 度：同时有内踝骨折。
图 2 旋后-内收型骨折
图片预览
罗马数字表示受伤的阶段
2、II 型：旋后-外旋型（supination-eversion type，SE）（见图 3）
（1）原因：受伤时足部处于旋后位，距骨受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝，使之向后外方脱位。
（2）骨折程度：
1）I 度：下胫腓韧带损伤；
2）II 度：同时有外踝斜行骨折；
3）III 度：I 度加后踝撕脱骨折或 II 度加后踝撕脱骨折；
4）IV 度：III 度加内踝骨折或三角韧带断裂。
图 3 旋后-外旋型骨折
图片预览
旋后外旋骨折（左），仅显示常见骨损伤，腓骨骨折（右）向后方和斜方向延伸。
3、III 型：旋前-外展型 （pronation-abduction type，PA）（见图 4）
（1）原因：受伤时足位于旋前位，距骨受到强力外展或外翻外力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压外力。
（2）骨折程度：
2）I 度：内踝撕脱骨折；
2）II 度：同时有下胫腓韧带损伤；
3）III 度：II 度加外踝骨折。
图 4 旋前-外展型骨折
图片预览
旋前-外展骨折（左）。腓骨骨折（右）经常粉碎性骨折。
4、IV 型：旋前-外旋型（pronation-eversion type，PE）（见图 5）
（1）原因：受伤时足处于旋前位.踝骨受到外旋应力，以外侧为轴，向前方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。
（2）骨折程度：
1）I 度：内踝撕脱骨折；
2）II 度：I 度加下胫腓韧带损伤；
3）III 度：为 II 度加腓骨骨折，是螺旋形或斜行骨折，具有特异性，不同于旋后-外旋骨折中见到的相反类型，该类型走向通常从近端前面向远端后面。
①最重要的特性：腓骨骨折的位置。
腓骨骨折的位置可达腓骨中下 1/3 或中 1/3，骨间膜损伤范围较大，下腓颈分离也常最为明显。
②Maisonnerve 骨折：腓骨骨折至上 1/3 或腓骨颈平面。
4）IV 度：III 度加后踝骨折。
图 5 旋前-外旋型骨折
图片预览
旋前-外旋型骨折（左）。腓骨骨折（右）位于关节上方。
5、VI 型：垂直-压缩型 （vertical-compression type，VC）
（1）原因：由高处跌下等垂直暴力所致。
（2）分类
单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折，详见后述。
1）跖屈型：受伤时足部处于跖屈，表现为前缘压缩性骨折；
2）背伸型：受伤时足部处于背伸，表现为后缘压缩性骨折；

手术分型

Denis、Weber 为了适应 AO （arbeits-gemeinschaft filrosteos vnthesefragcn）学派的手术治疗，将踝关节骨折分为 A、B、C 三型（图 6），分类的基础是腓骨骨折的位置相对胫骨骨关节面顶部的关系：
1、A 型
（1）属于稳定性骨折，一般采取保守治疗（详见治疗板块）。
（2）主要由旋后内收应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平间隙，外踝为撕脱骨折或韧带断裂，外踝骨折多为横行，有的可合并内踝斜行骨折，联合韧带很少损伤。
2、B 型
（1）稳定性不确定，可以采取保守治疗，也可以进行手术治疗。
（2）由强力外旋引起，外踝为斜行骨折，位于胫腓骨联合水平，约有 50% 发生下胫腓关节损伤，并可同时有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤。
3、C 型
（1）踝关节不稳定，可能需要切开复位内固定治疗（open reduction and internal fixation，ORIF）（详见治疗板块）。
（2）骨折累及腓骨，骨折位于胫距关节面顶部上方。胫腓骨间联合韧带完全撕裂，胫腓骨骨间膜撕裂部分至少延伸到腓骨骨折的平面。
（3）可分为以下两个类型，两型均可同时合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂：
1）C1 型：由外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平；
2）C2 型：由外展与外旋联合应力引起，腓骨为高位骨折。
图 6 Danis-Weber 分类
图片预览
后视右脚：（a）a 型；（b）b 型；（c） c 型。

Ashurst 和 Bromer 分类

该方法仍被广泛采用，即按踝部外伤的基本机制与骨折特点分为内翻、外翻和外旋型骨折，并根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折，以及高处坠落等所致的纵向挤压骨折和直接暴力引起的骨折（图 7）。发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为 Pott 骨折。
图 7 踝部外伤的基本机制及骨折特点
图片预览
A、外旋型；B、外展型；C、内收型；D、垂直型
1、内翻（内收）型骨折：
（1）原因
此种骨折乃足部强烈内翻所致，如高处落下，足外缘先着地，或小腿内下方受暴力直接冲击，或行走在不平的路上，足突然内翻，距骨向内侧撞击内踝，引起骨折。
（2）骨折程度
1）I 度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向；
2）II 度：如暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。距骨有移位；
3）III 度：如暴力较大，在内外踝骨折的同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折（三踝骨折）。
2、外翻（外展）型骨折：
（1）原因
由足部强力外展所致。如高处跌下，足部内侧着地，或小腿下部外侧受到暴力直接冲击使足骤然外翻，或足踏入凹地，身体向腓侧倾斜。当足外翻时，暴力先作用于内侧韧带、内踝三角韧带不易断裂，而发生内踝撕脱骨折。
（2）骨折程度
1）I 度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位；
2）II 度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折；若内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，称为 Dupuytren 骨折（图 8）。
3）III 度：如暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。
图 8 Dupuytren 骨折
图片预览
3、外旋骨折：
（1）原因
发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折。骨折面呈矢状。
（2）骨折程度
1）I 度：骨折移位较少，如有移位，其发生规律为远骨折端向外，向后并向外旋转；
2）II 度：如果暴力较大，发生内侧韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。距骨向外移位；
3）III 度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。
4、纵向挤压骨折：
高处坠落，足跟垂直落地时，暴力沿小腿纵轴向下传导，足前部着地后，撞击力向上前方反击，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折或形成 T 形或 Y 形骨折。
5、直接暴力骨折：
常由重物压伤、车辆碾伤及枪弹伤等造成，多为粉碎性骨折，其次为横断骨折。直接暴力常造成软组织开放性损伤，常与足部外伤合并发生。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：伤后即刻踝痛、活动加重，伴肿胀、皮肤挫伤、畸形、负重不能；三踝骨折可致关节显著脱位及神经血管/韧带/肌肉/关节囊复合损伤。②查体：视诊关注畸形、挫伤、积液、开放伤；触诊按序检查内外踝及腓骨近端按压，排查Maisonneuve损伤；神经血管评估需对患侧足部与对侧肢体进行评估，包括足背/足底感觉、远端动脉搏动、足趾毛细血管再充盈。③病史：明确损伤时间、机制（内翻/外翻/
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-11-09

1. Brage ME, Rockett M, Vraney R, Anderson R, Toledano A. Ankle fracture classification: a comparison of reliability of three X-ray views versus two. Foot Ankle Int. 1998 Aug;19(8):555-62. doi: 10.1177/107110079801900809.
2. 北京协和医院《处方手册》第4版
3. 药品说明书（2020.02.20） -对乙酰氨基酚片（上海强生制药有限公司）
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排序不分先后

姚亚男