肠易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种功能性疾病，罗马 IV 标准将 IBS 定义为与排便相关反复发作的腹痛，同时伴有排便频率和/或粪便性状的改变。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）将 IBS 定义为腹痛或腹部不适，伴有排便频率或粪便性状改变，至少持续 6 个月，且无警示症状或体征，并认为常常同时存在腹胀、嗜睡、恶心、背痛或膀胱症状¹。

罗马 Ⅳ 标准建议根据 Bristol 粪便性状量表进行 IBS 亚型分类，即根据患者排便异常时的主要粪便性状，将 IBS 分为腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）、便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation，IBS-C）、混合型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with mixed bowel habits，IBS-M）和未定型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with unclassified，IBS-U）4 种亚型。

内脏高敏感即内脏组织对于刺激的感受性增强，包括痛觉过敏（由伤害性刺激导致）和痛觉异常（由生理性刺激导致）。流行病学研究发现内脏高敏感在 IBS 中的发生率为 33%～90%¹³。内脏高敏感为多因子调控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、心理应激、炎症和免疫、肠-脑互动、饮食和基因等多方面因素¹⁴，以上因素导致肠道屏障功能破坏、肠道免疫系统激活、神经-内分泌系统紊乱等反应，继而引起下游细胞因子和受体的激活，产生级联反应信号并上传至中枢神经系统，引起内脏高敏感。

1、IBS 的众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生 IBS 症状，控制内脏高敏感可改善 IBS 的症状，故内脏高敏感是 IBS 的核心发病机制¹⁵。一项队列研究表明，内脏敏感性与症状严重程度呈正相关¹⁶。

2、由于 IBS-D 患者的肠道通透性增加更为显著，故内脏高敏感在 IBS-D 患者中更为普遍¹⁷。IBS-D 患者对肠道机械性腹部膨隆的高敏感性多于 IBS-C 患者¹⁸。

IBS 胃肠道动力异常是多因素作用的结果，可能与饮食、社会文化背景和遗传因素等有关¹⁹。胃肠道动力异常不是 IBS 的特征性改变，各种亚型间不尽相同²⁰（证据等级：中）。胃肠动力的变化可能受到5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）变化的影响²¹，IBS-D 患者的 5-HT 水平较高，IBS-C 患者的较低²²。

1、结肠动力异常

(1) 仅 10%-20% 的 IBS-C 和 IBS-M 患者以及 25%-45% 的 IBS-D 患者出现结肠传输异常^23-24。

(2) IBS-C 患者的结肠传输时间长于 IBS-D 和 IBS-M 患者²⁵，结肠反射运动存在异常，结肠扩张可引起直肠反射性收缩节律减低²⁶。进食刺激使得 IBS 患者的乙状结肠压力幅度上升，结肠推进性运动频率增高、幅度增加。而 IBS-D 患者的胃肠动力增加，高振幅传播收缩增加（与腹痛症状相关），传输加快²⁷。

(3) 结肠传输时间与粪便性状成反比，在较小程度上与排便频度成反比²⁴。然而，腹痛、腹胀和肠胃气胀的症状与结肠传输的相关性较弱或根本不相关^24,28，而腹部膨隆（腹围的物理增加，而不是腹胀的感觉）与口盲传输时间和结肠传输时间相关，与粪便性状成反比²⁸。

2、小肠动力异常

存在小肠移行性复合运动（migrating motor complex，MMC）异常，IBS-C 患者 MMC 的收缩幅度和速度均降低，而 IBS-D 患者 MMC 的收缩幅度增加、速度增快²⁹。

3、肛门直肠动力异常

静息状态下的肛门直肠顺应性降低³⁰。

4、胃部动力异常

胃排空时间长于健康对照者²⁵。

肠道低度炎症是指介于生理性和病理性炎症之间，可通过激活肠道免疫-神经系统参与部分 IBS 发病（证据等级：中）。肠道低度炎症可能源于上皮屏障受损、肠道菌群失调或应激水平改变，以及应激和免疫反应异常和/或肠道菌群失调导致的上皮屏障功能受损。粘膜低度炎症可能与先前由细菌、寄生虫或病毒诱发的传染性胃肠炎发作有关，称为感染后 IBS（postinfectious IBS，PI-IBS）³¹。

1、低度炎症导致肠黏膜内细胞结构发生变化。IBS 肠黏膜肥大细胞、肠嗜铬细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等炎症-免疫细胞黏膜浸润增多，增多的炎症-免疫细胞释放多种生物活性物质，诱发全身和肠道局部免疫炎症细胞因子反应^32-34。肥大细胞增生在 IBS-D 和 PI-IBS 中更加常见^35-36。

(1) IBS-D 患者的黏膜神经生长因子升高与肥大细胞和感觉神经纤维相互作用，导致内脏过敏和肠黏膜屏障功能受损³⁷。目前认为 PI-IBS 和 IBS-D 患者的肠黏膜低度炎症和免疫激活均较健康对照者更显著，且 PI-IBS 患者的程度更高。目前关于 IBS-C 患者的文献报道仍较少。

(2) PI-IBS 和 IBS-D 患者的通透性增加与内脏敏感性^38-39和症状严重程度^40-41相关，但在 IBS-C 患者中的发现并不一致^42-43。

2、有肠道感染史的患者的 IBS 发病率比无肠道感染史的患者高 4 倍^44-45。

1、强有力的证据表明，细菌、病毒或寄生虫感染可诱发 IBS³¹（证据等级：高）。使用抗生素既可能引起 IBS 症状的发展⁴⁶，也可能改善 IBS 症状⁴⁷。此外，肠道微生物群的变化可改变胃肠动力、内脏感觉、肠道通透性、粪便性状和内脏敏感性^48-49。

2、目前还没有确凿的证据表明 IBS 有特定的肠道微生物群特征^50-51。IBS 患者肠道菌群种类的相对丰度与健康人群不同，主要表现为菌群多样性、菌群种类和菌群比例改变，代谢产物活性发生改变。

(1) IBS-D 患者肠道菌群构成比例改变明显，拟杆菌、梭状芽孢杆菌比例增加，双歧杆菌比例下降，而粪便乳酸杆菌和双歧杆菌的比例降低，由链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌比例升高⁵²。最新研究表明，IBD-D 患者还存在肠道真菌失调⁵³。

(2) IBS-C 患者的肠道菌群目前尚无一致的结论。

3、一项系统综述和 meta 分析结果显示，与健康对照组相比，IBS 患者的粪便短链脂肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C 患者粪便中丙酸和丁酸的比例降低，IBS-D 患者粪便中的丁酸比例增加⁵⁴。

4、IBS 患者存在明显的小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）。不同亚型和采用不同检查方法的 IBS 患者的 SIBO 阳性率不同，IBS-D 患者的呼气试验阳性率高于其他亚型⁵⁵。IBS 患者存在 SIBO 的比例（4%～78%）仍有较多争议，而健康对照人群存在 SIBO 的比例为 1%～40%。

IBS 患者在情感、学习、认知行为能力、精神心理方面存在能力障碍与缺陷。一方面精神心理因素与周围和（或）中枢神经内分泌、免疫系统的相互作用，调节症状的严重程度，影响疾病的发展和生活质量；另一方面精神因素与消化道生理功能之间通过脑-肠轴相互影响，改变肠道运动，提高内脏的敏感性，影响肠道菌群，激活肠道黏膜炎症反应，并且影响肠上皮细胞功能⁵⁶。

1、IBS 患者疼痛活化的前扣带回皮层和上前扣带皮层活动增强与焦虑症状有关；前额叶皮层和小脑区活动增强与抑郁症状有关。

2、IBS 症状由来自肠道的内感知信号和对这些信号的记忆产生的，并受到情绪（焦虑、抑郁）、认知（注意力、信念和期望）和动机因素的调节⁵⁷。

3、一项长期、前瞻性随访临床研究发现，只有焦虑、抑郁而无肠道症状的功能性胃肠病患者在 12 年后出现 IBS 肠道症状，说明中枢神经系统对外周的影响；12 年前只有 IBS 症状的患者随访发现其焦虑、抑郁的风险明显增加，说明外周对中枢神经系统的影响⁵⁸。

4、在合并心理异常的 IBS-D 患者中，平时腹痛或腹部不适的比例、中重度腹痛或腹部不适的比例均高于无心理异常的患者⁵⁹。

5、相当比例的 IBS 患者伴有不同程度的精神情绪障碍，包括焦虑、紧张、抑郁、压力、失眠和神经过敏等，其中抑郁或焦虑障碍是 IBS 的显著危险因素，在 IBS 患者中的发生率为 40%～60%。

6、合并精神症状严重影响 IBS 患者的生活质量，且精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广⁶⁰。

1、IBS 的家族聚集性可能归因于遗传和共同环境因素^61-62。此外，许多遗传单核苷酸多态性与 IBS 的症状表型、神经传递调节、屏障功能、炎症介质、离子通道和胆汁酸代谢有关^61-62。然而，一项荟萃分析研究了炎症介质与基因的相关性，发现评估的大多数基因与炎症介质无明显关联⁶³。

2、有证据表明 IBS 存在表观遗传学变化，包括脱氧核糖核酸（DeoxyriboNucleic Acid，DNA）甲基化的变化，各种 miRNA 似乎与内脏敏感性和通透性增加有关⁶⁴。

饮食因素可诱发或加重 IBS 症状，与 IBS 亚型无关⁶⁵。摄入不能被完全吸收的碳水化合物类食物、富含生物胺的食物、刺激组胺释放的食物、油炸类和高脂肪食物可诱发 IBS。FODMAP 饮食难以被小肠吸收，会升高肠腔渗透压，在结肠中易被发酵产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等 IBS 症状，而低 FODMAP 饮食能够缓解这类症状⁶⁶。FODMAP 饮食在我国 IBS 发病中的作用并不清楚。

根据罗马 IV 标准，全球 IBS 患病率为 4.1%，根据罗马 III 标准为 10.1%⁶⁷。互联网调查显示，符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群 IBS 患病率分别为 7.4% 和 2.3%；入户调查显示，符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群 IBS 患病率分别为 3.8% 和 1.4%⁶⁸。

1、我国普通人群 IBS 总体患病率为 1.4%～11.5%，仅 25% 的 IBS 患者到医院就诊（证据等级：中）。

2、Xiong 等⁶⁹对广东省调查发现，符合 Manning 标准的 IBS 标化患病率为 11.5%，符合罗马 Ⅱ 标准的 IBS 标化患病率为 5.6%；应用 Manning 标准和罗马 Ⅱ 标准，中国南方和西部中小学生 IBS 的患病率分别为 53.2%～58.0% 和 19.5%～23.4%^70-71。

IBS 发病与教育水平、工作状态、婚姻状况、收入水平均无显著相关性。IBS 症状人群的城乡分布和各职业间的患病率比较差异均无统计学意义。由于不同研究所处社会环境结构各异，所以对于社会特征与 IBS 患病率的关系尚不能得出倾向性结论^69,72-73。

女性 IBS 患病率略高于男性。

1、不同国家的调查表明，女性 IBS 患病率为 6.2%～20.5%，男性 IBS 患病率为 4.6%～12.5%^73-75。世界范围内女性 IBS 的患病率要高于男性，而且女性患者更倾向于罹患 IBS-C，男性患者则更倾向于罹患 IBS-D，性别对 IBS-M 的易患性影响不大。

2、广东省的调查显示，符合 Manning 标准和罗马Ⅱ标准的男、女 IBS 患病率之比分别为 1：1.34 和 1：1.25⁶⁹，中国不同地区的男、女 IBS 患病率之比为 1：1～1：2.85⁷⁶。有 meta 分析结果也显示我国女性 IBS 患病率略高于男性⁷²。

IBS 症状可发生于任何年龄段人群，各年龄段人群的患病率有所不同，IBS 的患病率随着年龄的增加而略有下降。在 18-39 岁的成人中患病率最高^67,77，其中 30～59 岁人群的 IBS 患病率为 6.9%，老年人（年龄≥60 岁）的 IBS 患病率有降低的趋势⁷⁸（证据等级：高）。

各国人群的 IBS 患病亚型差异较大。

1、欧洲的一项大型、多中心调查研究结果发现，在 IBS 患者中，IBS-D、IBS-C、IBS-M 分别占 21%、16%、63%⁷⁹；

2、我国广东地区的调查研究结果显示，在 IBS 患者中 IBS-D、IBS-C、IBS-M 分别占 74.1%、15.1%、10.8%⁶⁹；

3、一项全球性的 meta 分析结果显示，在 IBS 患者中 IBS-D、IBS-C、IBS-M 和 IBS-U 亚型分别占 23.4%、22.0%、24.0%、22.2%⁸⁰。