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晕厥

Syncope

文献评审 2025-05-13·最新修订 2025-06-30

李姝婷审核专家
普通内科浙江大学医学院附属第二医院
温冰审核专家
神经科山东大学齐鲁医院
褚鹤龄审核专家
内科上海市第六人民医院

2025年08月15日更新要点

重点更新诊断思路及治疗方案：

1、根据初始评估合理选择辅助检查：

①提示神经源性 OH：进一步自主神经功能评估，如瓦氏动作、深呼吸试验、测血压；

②提示反射性晕厥：直立倾斜试验；

③提示心血管异常：心电监测、心脏负荷试验、超声心动图、心肌标志物等；

④心脏病患者合并不明原因晕厥，如不符合神经介导性晕厥、OH 和心源性晕厥的诊断标准，诊断为疑似心律失常性晕厥，应首先行 ILR 评估。诊断流程见图 2

2、神经介导性晕厥非药物治疗：

①健康教育：避免闷热、脱水等晕厥诱因；将食盐摄入量增加至每日至少 10 g；鼓励患者学会识别血压下降的前驱症状，可以通过坐下或躺下来避免晕厥，典型晕厥三期表现见表 3。

②物理治疗：肢体反压力动作（应急措施，适合运动功能尚好者，不推荐用于老年患者）、家庭倾斜训练。操作示意图见正文

基础知识

定义

晕厥

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness，TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等¹。

晕厥前期

晕厥前期或近似晕厥是指即将发生晕厥的一种感觉，患者并未出现意识丧失，可有先兆症状，如头晕、黑矇、乏力、出汗、恶心、异常视觉感觉等，或是通过肌紧张、采取坐位或卧位从而避免了晕厥的出现^2-4。

分类及病因

1、早期根据发病机制及引起晕厥的各种原因将晕厥分为四类⁵，可参考下图。

2、采用欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（又称反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心源性晕厥⁶。心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。神经介导性晕厥、OH 引起的晕厥约占急诊科晕厥诊断的三分之一，而心源性晕厥约占急诊科诊断的 10%^7-8（表 1）。

表 1 晕厥的分类及病因⁶

分类	病因
神经介导的反射性晕厥	一、血管迷走性晕厥	1、情绪引起：恐惧、疼痛、针等器械及血液诱发 2、直立体位引起：如仰卧位低血压综合征（下腔静脉综合征）
	二、情境性晕厥	1、突然见血 2、咳嗽、打喷嚏 3、胃肠道刺激（吞咽排便、腹痛） 4、排尿（排尿晕厥） 5、运动后 6、餐后 7、其他（如大笑、操作、举重）
	三、颈动脉窦性晕厥
	四、舌咽神经痛性晕厥
	五、非典型晕厥：没有明显诱发因素和/或表现不典型
直立性低血压晕厥	一、原发性自主神经功能不全	1、特发性直立性低血压 2、多系统萎缩 3、伴有自主神经功能障碍的帕金森病 4、路易体痴呆
	二、继发性自主神经功能不全	1、糖尿病性周围神经病 2、淀粉样变性周围神经病 3、尿毒症 4、脊髓损伤 5、其他原因导致的周围神经病（自身免疫性、副肿瘤性等）
	三、药物诱发的直立性低血压	酒精、血管扩张药、利尿药、吩噻嗪类、抗抑郁药
	四、血容量不足	出血、腹泻、呕吐、艾迪生病等
心源性晕厥	一、心律失常性晕厥	1、缓慢型心律失常相关性晕厥（1）病态窦房结综合征（2）房室传导系统疾病（3）束支传导阻滞和不明原因的晕厥 2、快速型心律失常相关性晕厥（1）阵发性室上性心动过速（2）阵发性室性心动过速（3）遗传性离子通道病
心源性晕厥	二、器质性心脏病性晕厥	1、心肌梗死 2、左心房黏液瘤与左心房巨大血栓 3、扩张型心肌病 4、主动脉瓣狭窄 5、肥厚型心肌病 6、先天性心脏病 7、肺动脉高压症和肺动脉血栓 8、夹层主动脉瘤 9、致心律失常性右室心肌病

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病理生理

正常生理机制

正常全脑血流量为 800~1200 ml/min。脑血流量主要受下列因素影响：平均动脉压、平均静脉压、颅内压、脑血流阻力（脑血管阻力和血液黏稠度）。此外，脑血流量的调节还受外周血管阻力、心率、血压以及压力感受器、化学感受器有关的神经体液影响。要保持意识清醒，需确保脑灌注持续不断且足以维持神经元功能，要克服重力随时保证血压足以维持脑灌注，并对全身血流分布的动态变化作出反应，需要一系列协调的生理机制正常运作⁹。

1、颈动脉窦和主动脉弓处通过牵张激活的压力感受器，它们分别通过舌咽神经和迷走神经将传入信号传递至脑干的孤束核。孤束核是一个压力反射中枢，它阶段性地抑制交感神经传出（可在肌肉交感神经记录中检测到），同时阶段性地增强副交感神经传出（可在心率变异性记录中检测到）。

2、位于心室壁和胸内血管的心肺压力感受器也会影响交感神经的传出。心室充盈压升高可激活心脏压力感受器，抑制交感神经传出，而心脏充盈压降低可激活交感神经传出。这种外周血管交感神经传出活动对于维持动脉压至关重要，尤其是在血管内容量减少或立位应激条件下。

3、要在直立姿势下维持正常生理反应，需要心血管自主神经反射发挥作用。一个简单的站立动作会引起 300 mL～700 mL 血液在重力作用下转移到腹部和下肢的容量血管床中。以下机制可以防止血液过量淤积：通过肾上腺素能神经血管反应增加外周血管收缩，通过神经体液反应释放血管加压素等调节方式，通过下肢骨骼肌、尤其是大腿骨骼肌肌肉泵的机械效应压缩容量静脉。

晕厥病理生理改变

晕厥病理生理改变的核心是血压下降，导致全脑灌注降低。据估计，维持意识所需脑血流量的临界水平为 30 mL/（100 g*min），当脑的灌注压降低 50%~55%；一旦平均血压降至约 60 mmHg 以下，患者就会出现前驱症状；降至 45-60 mmHg 时可发生晕厥；意识丧失的临界值为心脏水平的平均血压低于 50 mmHg，相当于脑动脉压的 30 mmHg。一旦血压低于该临界值，患者通常会在 7 秒内出现意识丧失¹⁰。外周血管阻力降低和心输出量减少均可导致血压降低¹。

1、外周血管阻力降低见于交感缩血管反射活动降低引起的血管舒张、药物的作用及自主神经功能障碍。

2、心输出量减少见于反射性心动过缓、心律失常和器质性疾病（包括肺栓塞/肺动脉高压）、血容量减少或静脉血淤滞导致静脉回流减少、自主神经功能障碍引起的心脏变时和变力功能障碍。

发病机制

晕厥可有多种病因和机制同时存在，尤其是老年患者¹¹，此时，晕厥更容易发生或发作时症状更严重。

神经介导的反射性晕厥

1、是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥，依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；这两种机制均存在时为混合型。

2、神经介导的反射性晕厥中血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope，VVS）是最常见的晕厥类型。年轻人的 VVS 常为典型、单纯性的 VVS。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种反射性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。

直立性低血压晕厥

当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。

1、与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管张力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致直立性低血压晕厥。

2、体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚。可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧张等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。

3、反射性晕厥和自主神经功能衰竭的病理生理过程完全不同，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断的困难。

心源性晕厥

心源性晕厥是第 2 位常见晕厥原因，危险性高，预后较差。在心源性晕厥中，心律失常、结构性心脏病和其他不太常见的病因（例如急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和心脏压塞）都与低心输出量密切相关⁷，可分为以下 2 类：

1、心律失常性晕厥是最常见的心源性晕厥类型，心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。影响发作的因素有心率的快慢、心律失常类型、左心室功能、体位和血管代偿能力，尤其是压力感受器对低血压的反应性高低。

2、器质性心脏病性晕厥多见于老年患者，当大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，如果相应的心输出量增加不足则可引起晕厥。部分患者可同时存在反射机制，如阵发性房性心动过速、病态窦房结综合征、肥厚型心肌病、下壁心肌梗死和主动脉瓣狭窄患者可同时存在神经反射机制、心输出量减少和心律失常。

流行病学

患病率

1、晕厥的人群患病率很高，对于 60 岁以下的一般人群，晕厥的终生患病率为 20%～40%^12-14。

(1) 美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为 9.5％，其中 1/10 的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过 1 次晕厥¹⁵。

(2) 2012 年 Ruwald¹⁶等报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为 7％，总患病率为 23％，2 年复发率为 30％。

(3) 一项针对荷兰人群的研究发现，晕厥的终生累积患病率约为 35%¹²。

(4) 我国缺乏大规模的流行病学研究，晕厥的确切发病率不清楚。

2、需要注意的是，由于以下原因一般人群中晕厥的真实发生率很难估计：

(1) 晕厥报告不完整和术语差异；一些研究也没有将神经介导性晕厥与许多其他原因引起的一过性意识丧失区分开来¹⁷。

(2) 超过一半的晕厥病例并未就医，多年以后可能就会被遗忘¹²。晕厥患者经常不记得自己曾失去意识，即使在晕厥发作时也是如此¹⁸。

3、复发性晕厥

据估计，复发性晕厥在一般人群中的发生率为 1/6000¹⁹。在荷兰的一项研究中，晕厥发作两次的概率为 62%，发作三次的概率为 77%¹²。若要预测晕厥复发情况，最可靠的指标是前一年的晕厥次数²⁰。就倾斜试验呈阳性且终生晕厥发作次数≥3 次的患者而言，前一年无病史者在下一年复发的概率为 7%，发作次数<2 次的患者，其复发概率为 22%，发作次数>6 次的患者，其复发概率为 69%²¹。

4、晕厥占急诊量和住院量的 1%～3%²²。约 10% 的晕厥病例被转诊至各专科²³。在转诊至神经内科门诊的病例中，晕厥病例约占 4%²⁴。

人群分布

1、晕厥可见于任何年龄段²⁵。几乎所有晕厥患者均是在青少年或青年时期出现首次发作，首次发病的中位年龄为 18 岁¹²。女性的发病率是男性的 1.5 倍^12,14。

2、晕厥有两个高发年龄段，年轻人和老年人发病更为常见：

(1) 年轻人的发病高峰大多集中在 15～20 岁的女性^12-13，神经介导性晕厥是引起年轻人发生一过性意识丧失最常见的原因，年轻人的晕厥通常呈良性病程。

(2) 而老年人的发病高峰是 80 岁左右，男女间发病率相当^12-13。引起老年人晕厥的常见原因是心源性、直立性低血压和餐后低血压以及药物相关作用^26-27。随着年龄的增长，人们对晕厥的易感性增加，这与压力感受性反射功能及脑血流自动调节功能随年龄增长出现的生理损伤、医学合并症以及多重用药相关¹⁹。

(3) 儿童晕厥常见于血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）及体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS），心源性晕厥占 2％～3％²⁸。

家族聚集倾向

晕厥具有家族聚集倾向。据估计，至少有 20% 的晕厥病例受到遗传因素的影响²³。约有三分之一的晕厥患儿存在晕厥家族史，而大多成年后发作的晕厥患者否认家族史²⁹。关于家族性晕厥家系的报告很少。这些报告表明，遗传产生的影响可能是与心理因素、环境因素等多种因素共同作用的结果^30-31。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①病史：重点了解晕厥诱发因素（进餐/运动/用药史/并发症/家族史）及发作情景（鼓励录制发作视频）。②查体：器质性心脏病证据→卧位及直立 3min 血压心率变化、心脏杂音等；局灶性功能缺损证据→神经系统检查。③心电图：高风险心电图特征包括节律和传导异常、心室肥大、与缺血一致的改变等。心源性与非心源性晕厥临床特征见表 2，典型晕厥（晕厥前期、晕厥期、晕厥后期）症状表现见表 3。

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-05-13

1. 中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会,中国老年保健医学研究会晕厥分会,中国医药生物技术协会心电学技术分会.晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107.

2. Kligerman S J, Bykowski J, Koweek L M H, et al. ACR Appropriateness Criteria® Syncope[J]. Journal of the American College of Radiology, 2021, 18(5): S229-S238.

3. Shen W K, Sheldon R S, Benditt D G, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 70(5): 620-663.

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张晨阳

2025年08月15日 更新要点