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粘连性肠梗阻

文献评审 2025-02-20·最新修订 2025-03-21

李潼审核专家
胃肠外科肛肠外科重庆医科大学附属第二医院
胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院
陈辉审核专家
消化内科空军军医大学西京医院

基础知识

定义

1、粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，约占肠梗阻的 40%~60%，一般都发生在小肠，即粘连性小肠梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO），结肠部位的梗阻少见，有时盆腔疾病也可引起乙状结肠粘连性肠梗阻。

2、腹腔内粘连是指正常情况下应相互分离的腹腔内表面被异常的纤维索带连接¹。在许多情况下，腹腔内均可发生粘连，但有粘连不一定有肠梗阻，仅在粘连引起肠管的不通畅时才发生肠梗阻的症状。可以表现为完全性或不完全性梗阻，可以是单纯性也可以是绞窄性，与粘连的分类，产生梗阻的机制有关²。

病因

腹腔内粘连

腹腔内粘连是肠梗阻最常见的原因^3-4，粘连的产生是机体对创伤、缺血、感染、异物作出的炎性反应。腹腔内粘连产生机械性肠梗阻有三种类型：

1、先天位粘连

不常见，约占肠梗阻的 5%，如卵黄管退化不全，在脐与回肠之间形成粘连带。或由于胎粪性腹膜炎，在腹腔内形成广泛的粘连。抑或是肠转位不良形成的腹腔内腹膜侧壁束带。且通常无症状，可于各个年龄段被偶然发现⁵。

2、炎症后粘连

约占粘连性肠梗阻的 10%~20%。由腹腔内轻度炎症，经非手术治疗后形成的粘连，如阑尾炎、肠憩室炎、盆腔炎症性疾病、胆囊炎、肠道炎性疾病以及腹腔内其他炎症而产生的粘连²。

3、手术后粘连

是粘连性肠梗阻中最常见的类型，约 80% 的病人属于这一类型，腹腔内各种手术后都可能发生这类肠梗阻。

其他因素

引起粘连性肠梗阻除粘连这一已存在的因素外，还有其他因素，故有时并无症状或仅有部分梗阻的现象。当附加有其他因素时则出现梗阻症状，如：

1、肠腔已变窄，在有腹泻炎症时，肠壁、肠黏膜水肿，使变窄的肠腔完全阻塞不通；

2、肠腔内容物过多过重，致肠膨胀，肠下垂加剧了黏着部的锐角而使肠管不通；

3、肠蠕动增加，或是肠腔内食物过多，体位的剧烈变动，产生扭转。

因此，有些病人粘连性肠梗阻的症状可反复发作，经非手术治疗后又多可以缓解。而另一些病人以往并无症状，初次发作即为绞窄性肠梗阻。

流行病学

粘连性梗阻主要发生在小肠，ASBO流行病学数据如下：

1、多达 9% 的患者在腹部手术后会发生粘连性小肠梗阻。盆腔手术和中线开腹术与较高的 ASBO 风险相关⁶。在一项针对 410 例小肠梗阻住院患者的研究中，结直肠手术史（24%）、妇科手术史（22%）、疝修补术史（15%）以及阑尾切除术史（14%）为常见手术史⁷。

2、术后头两年是 ASBO 风险最高的时期⁸。10% 的患者在结肠切除术后 3 年内至少发生一次 ASBO⁹。ASBO 的 5 年发病率因手术而异，部分结肠切除术后的风险最高，腹盆腔手术后 5 年内再入院的风险为 5%¹⁰，而阑尾切除术后的风险最低⁸。

3、ASBO 的复发也很频繁：12% 的非手术治疗患者在 1 年内再次入院，5 年后上升至 20%。手术治疗后复发风险略低于非手术治疗，1 年后为 8%，5 年后为 16%¹¹。

4、多达三分之一的 ASBO 患者需要接受手术干预^12-13。4.2-12.6% 的小儿外科手术患者因 ASBO 需要进行再次手术，3.2% 结直肠癌患者需要进行再次手术^3,14。

5、与开腹手术相比，腹腔镜手术可显著降低多次腹部手术后粘连的发生率以及严重程度¹⁵。Ten Broek 等人对队列研究进行了系统回顾¹⁶，结果显示，腹腔镜手术后因 ASBO 而再次手术的发生率为 1.4%，开腹手术后则为 3.8%。

6、Behman 等人¹⁷发现，2005 年至 2011 年间，加拿大安大略省首次入院诊断为 ASBO 的 22197 名患者的平均年龄为 64.5 岁，其中 52.2% 为女性。

病理生理

1、粘连形成是机体的一种纤维增生的炎性反应，粘连起到血管桥的作用。腹膜含有大量的吞噬细胞，当腹腔内有任何损害时，这些细胞便释放大量细胞因子、介质导致炎症反应。局部将有水肿、充血，并释放组胺、多种激肽与其他血管活性物质。大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成一网络状物，其中含有许多多核白细胞及其他炎性细胞，纤维网络使邻近的浆膜面黏合在一起。其后，成纤维细胞定植其中²。

2、局部的炎性反应是否形成纤维性粘连的决定因素之一是局部纤维分解的速度。如纤维素性网膜能被迅速吸收，纤维增生将停止而无粘连形成。反之，成纤维细胞将产生胶原束，成为纤维粘连的基础。同时，许多毛细血管伸入其中，成纤维细胞在胶原网中增殖，数周或数月后粘连为之形成。

3、至于有的纤维素被吸收，而有的则形成粘连的机制并不完全了解。虽有人认为是因为浆膜面缺乏间质细胞覆盖的缘故，但并不为许多临床与实验所证实。Ellis 认为是局部组织缺血延缓了纤维素的吸收²。除此，滑石粉、淀粉、纱布、棉花、肠内容物、缝合材料及其他异物均能引起粘连。

分类

粘连性肠梗阻，一般都发生在小肠，结肠部位的梗阻少见，有时盆腔疾病也可引起乙状结肠粘连性肠梗阻，粘连引起的肠梗阻有下列类型（图 1）：

1、肠管的一部分与腹壁粘连固定，多见于腹部手术切口部或腹壁曾有严重炎症、损伤，部分肠管呈锐角扭折。

2、粘连带压迫或缠绕肠管形成梗阻。

3、粘连带的两端固定形成环孔，肠管从环中通过而形成内疝。

4、较长的一段肠管黏着成团，致使部分肠管变窄，或是相互黏着影响肠管的正常蠕动，出现梗阻。

5、肠管以黏着部为支点发生扭转。

6、肠管黏着远处腹壁或其他组织，受肠系膜长度的限制或肠管另一端较固定（如回盲部）肠管呈牵拉性扭转而有梗阻。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①典型症状：腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便（即痛、吐、胀、闭）。②体征：腹部视诊可见腹部膨隆，听诊可闻及高调或金属样肠鸣音，可有局部或散在压痛，若出现腹膜炎体征（压痛、肌紧张、反跳痛）则提示肠管坏死可能。单纯性肠梗阻生命体征平稳，若出现高热、心动过速、低血压、神智淡漠，则提示感染性休克或绞窄性肠梗阻。③病史特征：盆腹腔手术史、腹腔炎症病史等。2、辅助检查：①影像学检查：

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-02-20

1. Rami Reddy SR, Cappell MS. A Systematic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment of Small Bowel Obstruction. Curr Gastroenterol Rep. 2017 Jun;19(6):28.

2. 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学第8版中册.北京：人民卫生出版社，2020：1287-1290

3. Ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ,et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ. 2013;347:f5588.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、胡祥辉（北京协和医院）、王雪梅（黑龙江职业学院卫生所）、王华曦（暨南大学附属第一医院）、李锟（广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科）、刘珍（牡丹江市第二人民医院）