Wolff-Parkinson-White综合征

Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征目前被定义为一种先天性异常，包括心房和心室之间传导异常的心脏传导组织以及室上性心动过速（SVT）。它包括预激，这是由于心房冲动的传导不是通过正常的传导系统，而是通过绕过房室（atrioventricular，AV）结点的称为旁道（AP）的额外房室肌肉连接而发生的^1-2。

1、1930 年，Wolff、Parkinson 和 White 描述了一系列年轻患者，这些患者在心电图（ECG）发现中出现束支传导阻滞模式，PR 间期短，心动过速发作³病例报告开始出现在 20 世纪 30 年代末和 40 年代初的文献中，Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征一词是 1940 年提出的。

2、尽管“预激”最初是由 Ohnell 在 1944 年的一份里程碑式的出版物中提出的，但 Durrer 等人在 1970 年定义的这个术语在文献中更好的描述了什么是旁道（在侵入性电生理研究和消融提供了更清晰的理解之前）：“预激存在，如果与心房事件相关，则心室肌的全部或部分被来自心房的脉动激活的时间早于仅通过正常特定传导系统到达心室时预期的时间”⁴。

3、与 WPW 综合征相关的典型 ECG 表现包括以下内容：

（1）存在短的 PR 间隔（<120 ms）

（2）一种宽的 QRS 波群，持续时间超过 120 ms，QRS 波在 QRS 波的早期出现模糊的 QRS 波，称为 δ 波。

（3）次级 ST-T 波变化

4、WPW 综合征患者在发生心房扑动或心房颤动（AF）时，由于通过旁路传导导致心室快速和混乱的去极化，从而可能增加危险性室性心律失常的风险。

5、一些患者有隐蔽的旁路。尽管它们有一个副房室连接，但它缺乏顺行传导。因此，这些患者没有典型的异常表面心电图。最常见的是，这是建立在电生理研究进行评估或治疗的 SVT。

6、只有一小部分 WPW 综合征患者（<1％）有心脏性猝死（SCD）的危险。在有房颤预激症状的患者中，心脏电生理研究和射频（RF）导管消融术可能是有效的。其他表现包括症状性 SVT，也可通过导管消融术治疗。无症状患者需要定期观察。预防性导管消融也可以消除心律失常的发生，并可能消除猝死危险⁵。

7、本文就 WPW 综合征的发病机制、临床表现、评估及治疗作一综述。

1、病史

既往有 Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征的患者可能出现任何症状，从轻微的胸部不适和伴有或不伴有晕厥的心悸到严重的心肺损害或心脏骤停。

（1）患有 WPW 综合征的婴儿可能经常易怒，无法耐受喂养或可能出现充血性心力衰竭（CHF）的证据。婴儿通常有 1-2 天的不正常行为史。经常观察到并发发热的疾病。

（2）患有 WPW 综合征的语言儿童通常报告胸痛，心悸或呼吸困难。大多数孩子以前都很健康，而少数孩子有这种情况的家族史。

（3）老年患者通常可以描述心跳骤然发作，这种心跳是有规律的，而且“太快了，无法计数”。这通常伴随着其活动耐受性的变化。心律不规则可能预示着房颤（AF）的存在。有时，在常规心电图（ECG）上发现疾病迹象，而与并发的快速性心律失常无关。

（4）在 WPW 综合征患者中，产生症状的心动过速可能是室上性心动过速（SVT），AF 或房扑。在 212 例快速性心律失常和 WPW 综合征患者中，单 SVT 发生率为 64％，AF 发生率为 20％，两者均发生率为 16％。

（5）WPW 综合征的 SVT 可能始于儿童期，也可能直到患者中年才出现临床症状。由于 SVT 的诱导取决于旁道的改变，而且 AV 结 EP 特性往往随时间变化，因此临床过程可能无法预测。

（6）在 WPW 中折返引起的 SVT 通常为 95％ 的正位性心动过速和 5％ 的逆向性心动过速。直立性 SVT 通常耐受性好，风险不高，尤其是在婴儿期后的儿童人群中。逆反性 SVT 多表现为头晕和晕厥。此外，它还可能诱发室性心动过速和室颤（VF）。

（7）与房室结折返患者相比，WPW 综合征患者出现阵发性 SVT（PSVT）或房颤时更易出现头晕和近晕厥。

（8）晕厥可能是由于快速心室率引起的脑循环不足，或由于快速性心律失常抑制了窦性起搏器，导致心动过速终止时出现一段时间的停搏。

（9）PSVT 终止后可伴多尿，这是由于心房扩张和心钠素释放所致。

2、体格检查

WPW 综合征除了可能伴有症状性心律失常外，没有特殊的检查特征。绝大多数 WPW 患者的心脏检查结果正常。

（1）许多年轻患者在体格检查时可能出现静止性心动过速，尽管心率非常快，但仅有轻微症状（如心悸、虚弱、轻度头晕）。经体格检查，患者可能会凉爽，发汗和低血压。肺部的裂纹很常见，因为心率过快可能会导致 CHF 引起肺血管充血。

（2）在 SVT 中，心律是恒定的，有规律的，第一心音的强度是恒定的。可以提高颈静脉压，但波形通常保持不变。

（3）婴儿出现 SVT 通常是快速的和易怒的。苍白是常见的。脉搏非常快。心室率通常为 200-250 bpm，并且血压会降低。如果发作已经几个小时未经治疗，患者通常会出现灌注不良，肝肿大和心力衰竭。这个孩子通常很焦虑，但血流动力学稳定。心动过速常伴有呼吸急促。

（4）一旦心律失常终止，体检结果一般正常。

（5）相关心脏缺陷的临床特征可能存在，例如心肌病、Ebstein 异常、肥厚型心肌病（AMPK 突变）⁶。

（6）存在先天性心脏缺陷（CHD）或心肌病的情况下，虽然血流动力学的结果可能难以耐受，但只有在 SVT 终止后，基础疾病的发现通常才变得明显。

（7）在几个系列中，相关的先天性心脏病的发病率高达 30％，最常见的是三尖瓣的 Ebstein 异常和大动脉移位。

1）大约 10% 的三尖瓣 Ebstein 异常患者有 WPW 综合征。他们通常有一个以上的旁道（AP），并且通常位于右侧。纠正性大动脉移位和左侧 Ebstein 异常的患者也可能有 WPW 综合征。在这些患者中，AP 位于左侧或间隔。

2）三尖瓣 Ebstein 异常的患者在心率加快的情况下可能出现紫绀、呼吸急促和充血性心力衰竭迹象。如果存在多个 AP，则 ECG 可能显示宽或窄 QRS，SVT，有时 QRS 的形态也发生变化。对有右侧旁道的患者应用超声心动图检查是否有 Ebstein 异常。

（8）糖原贮积性疾病患者，庞贝病有肌无力，但肌肉体积正常或增大，巨舌症和肝肿大，达农病患者则有智力低下。

（9）与 WPW 综合征相关的其他先天性心脏病包括房间隔和室间隔缺损以及冠状窦憩室。

（10）WPW 综合征的 QRS 波群异常可能与急性心肌梗死（MI），左室肥大（LVH）和肥厚型心肌病的 QRS 波群相似。复极异常在 WPW 综合征患者中很常见，因此，如果出现δ波，则无法诊断出急性 MI 和 LVH。

AP 被认为是与 AV 环内绝缘组织成熟失败有关的先天性现象，即使 AP 的表现经常在以后几年中被发现，使其看起来是“获得性”的。在极少数情况下，先天性心脏病手术后出现获得性 WPW 综合征，可能是由于获得性功能性心外膜房室连接所致⁷。

1、家族研究以及分子遗传学研究表明，WPW 综合征以及相关的预激障碍可能有遗传因素。它可能作为家族特征遗传，伴有或不伴有先天性心脏病（CHDs）⁸。WPW 综合征患者有 3.4％ 的一级亲属有预激。

2、家族型通常作为孟德尔常染色体显性遗传。虽然很少见，线粒体遗传也被描述过。该综合征也可能与其他心脏和非心脏疾病，例如家族性房间隔缺损，家族性低钾性周期性麻痹和结节性硬化症遗传。

3、临床医生早就认识到 WPW 综合征与常染色体显性遗传性肥厚型心肌病的关系。然而，直到最近才有一种基因基质将肥厚性心肌病与 WPW 综合征和骨骼肌病联系起来⁶。

（1）单磷酸腺苷（AMP）激活的蛋白激酶（PRKAG2）的 γ2 亚基突变的患者会发展为以心室肥厚、WPW 综合征、AV 传导阻滞和进行性退行性传导系统疾病为特征的心肌病。该突变被认为是通过心肌细胞内糖原积累而引起纤维环断裂，从而引起预激。人们认为在庞贝病，达农病和其他糖原贮积病中就是该情况。

（2）婴儿庞贝病或Ⅱ型糖原贮积病是一种致命的遗传性肌肉疾病，由酸性 α-葡萄糖苷酶（GAA）缺乏引起。这些患者的 PR 间期缩短，左心室（LV）电压增大，QT 离散度（QTd）增加。

（3）最近，研究人员在一个 WPW 家族中发现了一个新的位点，MYH6p.E1885K⁹。所有 WPW 家族成员，但没有一个未受影响的亲属表现出这种变异。MYH6 变异与房间隔缺损，心肌病和病态窦房结综合征有关⁹。

（4）溶酶体相关膜蛋白 2（LAMP2）的突变会引起心脏糖原的积累，被认为是大量儿童肥厚性心肌病的病因，尤其是当骨骼肌病变，WPW 综合征或两者同时存在时。

（5）例如达农病是一种 X 连锁的溶酶体心肌骨骼肌病。男性比女性受影响更频繁、更严重。它是由 LAMP2 突变引起的，该突变导致近端肌肉无力和轻度萎缩、左心室肥大、WPW 综合征和智力低下。

4、Ebstein 异常的患者可能发展为 WPW 综合征。常有多个副旁路束，多位于右侧，位于室间隔后部或右心室后外侧壁。此类患者的正位性往复式心动过速通常表现为右束支传导阻滞（RBBB）和长心室（VA）间隔。

5、如果心房组织拍打在心室组织上并缝合在心室组织上，可以通过外科手术产生预激，就像在某些类型的 Fontan 手术的 Bjork 修改中一样。AV 环的某些肿瘤（例如横纹肌瘤）也可能引起预激。

1、美国

（1）心室预激的患病率被认为是 0.1-0.3％，即每千人中有 1-3 人发生心室预激。预激患者心律失常发生率的估计值差异很大，在一些调查中从 12％ 到 80％ 不等。

（2）在其他健康人群中，预激和 WPW 综合征的发病率范围为每 1000 人 0.1 到 3 例（平均每 1000 人 1.5 例）。这仅包括有明显预激（在表面 12 导联 ECG 上有明显的 δ 波）的患者。约 60-70％ 的人没有其他心脏病的证据。每年每 10 万人中约有 4 例新诊断为 WPW 综合征的病例。

（3）回顾 22,500 名健康航空人员的 ECG 检查结果，有 0.25％ 的检查结果与 WPW 模式一致，1.8％ 的患者发生心动过速。

（4）旁道（APs）的位置，按频率从高到低的顺序依次为 53％，左游离壁；36％，后间隔；8％，右游离壁；3％，前间隔。隐匿性 APs 的存在约占接受电生理检查（EPS）的明显 SVT 患者的 30％。这些患者没有 δ 波，因此没有典型的 WPW 综合征，但是他们确实有可能发生正位性心动过速。+E4

（5）大约 80％ 的 WPW 综合征患者有往复性心动过速，15-30％ 的患者会发生房颤（AF），5％ 的患者会发生房扑。室速不常见。二尖瓣脱垂患者与 WPW 有关，但机制尚不清楚。

2、世界范围：在世界范围内，WPW 综合征的发生率和流行率与美国类似。

3、与年龄有关的人口统计学

（1）所有年龄段的人都存在 WPW 综合征。大多数 WPW 综合征患者在婴儿期出现。但是，在学龄儿童和青少年中出现了第二个高峰。这种有趣的双峰年龄分布是由于某些患者在婴儿期和另一些患者在青春期晚期永久性或短暂性丧失预激。

（2）由于 AP 传导速度明显降低，WPW 综合征的患病率随着年龄的增长而降低。大约四分之一的患者会在 10 年内失去预激，这可能是由于副旁路插入处的纤维化改变以及心腔间的电导性丧失所致。一些病例的 ECG 显示预激完全消失。有十分之一的隐匿性 APs 患者在 10 年内失去逆行传导。

（3）在无症状患者中，随着年龄的增长，AP 的顺行传导异常可能会自动消失（四分之一的患者在 10 年以上丧失顺行旁路传导）。

（4）在心电图异常提示 WPW 综合征的患者中，SVT 发作的频率从 20-39 岁人群的 10％ 增加到 60 岁以上人群的 36％¹⁰。总的来说，约 50％ 的 WPW 患者会出现快速性心律失常。

4、与性别相关的人口统计学

WPW 模式似乎对两性有同样的影响。但是，WPW 综合征在男性中更为常见。一项研究表明男女比例约为 2：1。另一项报告每 1000 名男性中有 1.4 例 WPW 综合征，每 1000 名女性中有 0.9 例 WPW 综合征。第三项研究发现，男性 WPW 综合征的患病率是女性的 3.5 倍。

5、与种族相关的人口统计学：似乎不存在明显的种族偏好。

6、死亡率/发病率

WPW 综合征的死亡率很少，与 SCD 有关。随访 15 年，WPW 综合征中 SCD 的发病率约为 1%。尽管 SCD 相对罕见，但在 4.5% 的病例中，SCD 可能是最初的表现。

（1）即使在无症状 WPW 患者中，SCD 的风险也高于一般人群。如果患者有房颤或心房扑动，使用地高辛等药物治疗可能会增加这种风险，因为这种药物有利于在旁路通道而不是在房室结上的心房-心室传导。无症状患者的风险较低，可通过预防性导管消融旁道（EPS 和 RF 消融）进一步降低风险。

（2）其他可能影响 SCD 风险的因素包括多个旁路束的存在，短 AP 不应期（<240 ms），AF 和房扑或猝死家族史。SCD 罕见，无先兆症状。

（3）WPW 综合征中 SCD 的病因是 AF 通过 AP 快速传导至心室，导致心室纤颤（VF）。有 1/5 至 1/3 的 WPW 综合征患者出现房颤；其原因和 AP 消融对房颤发展的影响尚不清楚。

1）然而，一项研究假设 WPW 综合征患者房颤有两种发病机制：一种机制与房颤易感的 AP 有关，另一种机制与房颤无关，与这些患者心房脆弱性增加有关¹¹。值得注意的是，在成功消融旁路后，房颤仍可能发生，并且在一些患者中是有症状的^12-13，但是房颤并不会带来同样的 SCD 相关风险。

2）在一项研究中，与对照组（n=11,175）相比，评估接受（n=872）和未经导管消融治疗（n=1461）的成年患者 WPW 的长期（中位数为 6.9 y）自然史，Brunch 等人发现，WPW 患者的死亡率低，但发生房颤的风险较高¹⁴，与消融治疗组相比，未消融的患者长期死亡率更高，而消融治疗组发生房颤的风险更高。因此，消融并不能降低房颤的风险。

3）根据文献报道，WPW 综合征中房颤发生的危险因素包括年龄增长（房颤发生的两个高峰年龄，一个在 30 岁，另一个在 50 岁），男性和先前的晕厥史¹⁵。

4）某些因素会增加 VF 的可能性，包括快速传导 AP 和多种途径¹⁶。食管研究，地高辛和维拉帕米也有相关病例报道。一些报道记录了 WPW 综合征中的自发性室颤，SVT 可能退化为房颤，从而导致室颤¹⁷。但是，这两种情况在儿科患者中都很少见。

（4）发病率可能与快速近晕厥或晕厥性心律失常有关。即使在没有晕厥的情况下，心律失常发作也可能是高度症状性的。在大多数患者中，SVT 的耐受性良好，没有生命危险。但是，晕厥、血流动力学损害性节律或猝死的可能性可能会阻止 WPW 综合征患者参加竞技运动或危险职业，直到通过导管消融术得到明确的处理和治愈。

1、概述

（1）心房和心室之间的辅助通路或连接是心肌组织异常胚胎发育的结果，心肌组织桥接了分隔两个心室的纤维组织。这使得房室结以外的部位的心房和心室之间可以导电。通过 APs 可以避免心房和心室之间通常出现的传导延迟，这种传导延迟通常发生在房室结，使病人易发生快速性水性心律失常。

（2）尽管预激可以存在数十个旁路束的位置，包括心房、束-室、结节-房或结节-室，但最常见的旁路束是一个辅助的房室传导途径，也被称为 Kent 束。这是 WPW 综合征的异常表现。WPW 综合征区别于其他 AP 介导的室上性心动过速（SVTs）的主要特征是 AP 能够顺行（即从心房到心室）或逆行。

（3）AP 的存在可能会建立折返性心动过速回路，也可能在房颤、心房扑动或伴有旁人旁道的 SVT 的情况下导致预激性心动过速。这种折返机制是先兆兴奋患者发生 SVT 的典型原因。折返性 SVT 的发生涉及到心房和心室之间的双重传导通路¹⁸：

1）先天性房室结及其 His-浦肯野束

2）一个或多个 AV 房室旁道（即 AV 连接或 AP、Kent 纤维、Mahaim 纤维）

（4）这些通道通常表现出不同的传导特性和促进再入的不应期。副束的有效不应期（ERP，传导下一次脉冲所需的电恢复时间）通常比正常的房室结的不应期长，在允许折返前需要传导恢复时间。

（5）可以通过 QRS 的宽度和 PR 间期的长度来估计 WPW 型患者体表 ECG 的预激程度。较宽或更多的预激 QRS，PR 间期短，等电成分缺失或几乎缺失，表明大多数（或全部）心室去极化是通过 AP 插入而不是通过 AV 结点/HisPurkinje 系统引发的。这是典型的右游离壁通路，心房插入靠近窦房结。

（6）但是，QRS 宽度可能会变化，在心率加快时会变窄。这是可能的，因为儿茶酚胺通过增强 AV 结传导使 AV 结对心室去极化的贡献更大（或全部）。AV 结连接到整个 His-浦肯野系统，导致 QRS 波群变窄。

（7）SVT 的类型包括正位性心动过速（沿 AV 结 His-浦肯野系统下行、逆行传导上行 AP），正位性心动过速伴隐匿性 AP（仅逆行传导），以及逆向性心动过速（沿房室结下行、逆向传导上行 His-浦肯野系统和 AV 结）。在 AP 参与折返回路的 WPW 患者中，95％ 的 SVT 是由正位性心动过速引起的，而 5％ 的是由逆向性心动过速引起的。

2、正位性心动过速

（1）当早发性异位心房冲动向心室推进时，它有可能在 AP 处受阻，但传导正常的 AVN/His-浦肯野通路。然后，冲动以逆行方式重新进入 AP，以使冲动永久存在。这种折返性心动过速被描述为正位性心动过速。室性早搏（PVC）也可引发正位性心动过速。

（2）在正位性心动过速中，正常通路用于心室去极化，而 AP 用于折返所必需的逆行传导。在心电图上，不存在 δ 波，QRS 波群正常，P 波在下导联和侧导联呈典型的倒置。

3、伴隐匿性旁道的正位性心动过速

（1）一些 AP 无法顺行。这些被称为隐匿性 AP，因为“明显”预激是在表面 12 导联 ECG 上可见的 δ 波。（从技术上讲，隐匿性通路不应被归类为 WPW 综合征，因为没有 δ 波。它们占诱发 EPS 的 SVTs 的 30％ 左右。

（2）尽管在窦性心律期间没有该通路的证据（即 ECG 上无预激），但可以发生正位性心动过速。当存在两个或多个附件连接时，也可能发生正位性心动过速，在这种情况下，逆行传导可能会通过 AV 结，通过一个附件连接或通过两者发生。

（3）这种类型的 SVT 可能很难与标准体表 ECG 上的常见的 AV 结折返性心动过速（AVNRT）相鉴别。在成人中，如果心率高于 200 bpm，或者在 ST 段出现逆行 P 波（长 RP 心动过速），则可以诊断为隐匿性 AP 介导的正位折返性心动过速（ORT）。但是，此测定是通过电生理研究（EPS）或 SVT 是否以单个 PVC 终止而最准确做出。其他区分因素包括¹⁹：

1）前 AVNRT：V1 导联中出现伪 r' 波，或Ⅱ，Ⅲ导联和 aVF 中出现伪 S 波

2）后 AVNRT：导联Ⅰ和Ⅲ之间的 RP 间期存在 20 毫秒以上的差异

3）AVNRT：房室传导阻滞或房室分离（罕见且持续时间短）排除了 AP 的存在；房间隔（AA）或 His-His（HH）间隔不变的束支传导阻滞的发展

4）正位 AVRT：在脑室（VA）间隔显着变化（诊断性）的情况下出现束支传导阻滞，AP 定位于传导阻滞的同一侧。

4、逆行性心动过速

（1）不太常见，AP 的不应期较短可导致正常通路的异位心房冲动阻断，顺行传导至 AP，然后逆行折返正常 AV 结通路。这种类型的心动过速称为逆行性心动过速。

（2）在 ECG 上，QRS 宽，反映了窦性心律时 δ 波的放大（即宽 QRS 心动过速）。此类心动过速很难与室性心动过速区分开，并且常伴有 QRS 持续时间超过 160 ms 的 R 波上跳。

（3）WPW 综合征患者中只有约 5％ 的心动过速是逆行性心动过速。其余的 95％ 是正位性心动过速。即使 AP 仅以逆行方式传导，它仍能参与折返回路，并产生具有窄 QRS 形态的正位 AV 往复式心动过速。出现逆行性心动过速应促使仔细寻找第二旁路^12,19，约 10-15％ 的 WPW 患者具有第二条通路¹²。

1、快速性心律失常

2、心悸

3、头晕或晕厥

4、心源性猝死

5、药物治疗的并发症（例如心律失常、器官毒性）

6、与侵入性手术和外科手术相关的并发症

7、复发

在 WPW 综合征患者中，患者教育至关重要。这尤其适用于那些被告知心电图结果异常的无症状年轻患者。对这些病人的定期随访是必要的，同时对 EPS 和预防性导管消融术进行深思熟虑的讨论。

1、敦促患者携带窦性心律的心电图样本和心脏骤停时的医疗识别手环。

2、对正在接受药物治疗的患者进行彻底的教育，让他们了解疾病和正在服用的药物类型。这些患者必须接受以下教育：

（1）如何识别疾病复发

（2）如何在需要时进行迷走神经操作

（3）保持随访

（4）识别抗心律失常药物的不良反应

（5）通常，避免激烈的竞技运动

（6）学医关于消融的选择的消融的适应症

3、WPW 综合征患者也应该教育他们的家庭成员，他们的兄弟姐妹应该用 12 导联心电图筛查预激。

4、有关患者的教育资源，请参阅心脏中心以及室上性心动过速。