缺血性结肠炎

1、缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）又称结肠缺血，是由各种原因所引起的结肠黏膜供血相对或绝对不足而导致的结肠缺血性疾病，1963 年最早由 Boley 等¹提出，1966 年 Marston 等²将其命名为缺血性结肠炎。

2、2015 年《美国胃肠病学杂志》在线发表了由美国胃肠病协会（American College of Gastroenterology，ACG）制定的《ACG 临床指南:结肠缺血的流行病学、危险因素、临床表现形式、诊断方法和处理》（简称《结肠缺血的临床指南》）³，首次就 IC 的相关问题提出了明确的推荐建议。将 IC 定义为由于各种原因引起结肠某肠段血供减少不足以维持细胞正常代谢功能从而引起肠壁缺血的疾病状态。不同于以往从肠系膜缺血、缺血性结肠炎等角度讨论缺血性肠病，直接针对缺血引起的效应器官:结肠损伤提出诊治建议。

1、大多数患者找不到缺血的明确病因，为局部血管非闭塞性缺血（小血管病变），此类患者称之为有 Ⅰ 型疾病；而具有 Ⅱ 型疾病的患者病因相对明确，多继发于全身性低血压、心输出量下降或大动脉手术等相关基础疾病^3-7。

（1）阮水良等⁸荟萃分析了 1982～2013 年我国报道的 9202 例 IC 患者，伴随疾病以高血压、心血管疾病、糖尿病、高脂血症和便秘多见。

（2）Añón 等⁹报道重症 IC 患者较轻症发病时有明显的血流动力学改变，表现为血压下降和心率增快，说明血液动力学变化越明显，病情越重。对于年龄<50 岁的年轻患者，需要关注结肠缺血的诱发因素。

2、危险因素³

IC 的主要危险因素有：

（1）冠心病和糖尿病导致肠系膜动脉粥样硬化、狭窄、闭塞或微小血栓形成，致肠壁血液灌流减少或中断；

（2）肠易激综合征和便秘病史；

（3）心源性栓塞；

（4）慢性肾病及慢性阻塞性肺疾病；

（5）年轻患者和所有复发性 IC 患者，均应评估血栓形成风险；

（6）腹部手术后，术中损伤或结扎了肠系膜下动脉，致肠壁供血不足；

（7）使用可导致便秘的相关药物、免疫调节剂和违禁药物。

1、肠道血液循环生理

（1）血液分布

内脏循环正常情况下接受 25%的心输出量的血液，餐后为 35%或更多。大约 70%的血流进入黏膜，因此这里是肠道新陈代谢最活跃的地方，而绒毛顶端最容易受缺血损伤的影响。

（2）肠道血管

供应肠道的血管包括腹主动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。腹腔干血流供给胃和十二指肠，肠系膜上动脉血流供给起自十二指肠末端的小肠到横结肠中段，肠系膜下动脉血流供给横结肠至直肠。

（3）血管吻合支

血管吻合存在于主要血管的分支，如果一支动脉血流受阻，一些血流可以通过侧支血管供给。当一支主要动脉闭塞，侧支循环立即开放以回应阻塞导致的末梢动脉压力下降。结肠脾区 Griffith 点和直肠乙状结肠交接 Sudeck 点属于结肠血供的“分水岭流域”，是缺血常发生的位置。

2、发病机制

（1）共同发病机制

1）结肠血管灌注不足

与胃肠道其余部分相比，结肠血流量更小，因此相对较容易发生灌注不足。而且，相比于小肠，结肠的微血管丛欠发达，且位于相对较厚的肠壁中。长时间的重度缺血可导致绒毛层坏死，从而可能在 8~16 小时内发展成透壁性梗死¹⁰。

①结肠缺血机制

体循环改变或局部肠系膜血管系统解剖或功能改变均可影响结肠灌注。肠缺血有 3 种主要机制。

a.非闭塞性结肠缺血

非闭塞性或低血流量性缺血是结肠缺血的主要发病机制，约占 95%³。其通常为一过性，但长时间的非闭塞性缺血可导致透壁性坏死¹⁰。该病最常累及侧支循环有限的结肠“分水岭”区域，如脾曲部和直肠乙状结肠交接处^7,11。在一项包含 1000 余例患者的研究中，约 75%的患者为左半结肠缺血，其中约 1/4 的病变累及脾曲¹²。仅有 5%的患者为直肠缺血，这是因为 IMA 与体循环之间有痔血管形成的侧支循环。低血流状态也能降低灌注，引起离主动脉较远的回肠远端和右半结肠缺血。

b.栓塞性和血栓性动脉闭塞

结肠缺血可源于来自肠系膜血管近端的自发性栓子或主动脉器械操作后形成的医源性栓子。极少数情况下，这些患者会发生结肠缺血而不伴小肠缺血。一项纳入 60 例节段性结肠缺血患者的病例对照研究发现，潜在的心源性栓子栓塞可见于多达 1/3 的患者¹³。在肠系膜动脉粥样硬化性闭塞性疾病患者中，肠系膜下动脉（Inferior Mesenteric Artery，IMA）闭塞且肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery，SMA）发生进行性狭窄时，由于侧支循环不充分，会导致结肠缺血。主动脉开放性修复手术期间行 IMA 结扎也会引发结肠缺血。

c.肠系膜静脉血栓形成

偶可累及结肠，几乎都是出现在远端小肠/近端结肠¹⁴。静脉硬化性结肠炎是一种罕见的缺血性结肠炎，由肠系膜静脉壁纤维硬化和钙化引起的静脉梗阻所致¹⁵。

②缺氧和再灌注损伤

缺血事件后的结肠损伤是由缺氧和再灌注后遗症导致的。缺氧可在 1 小时内引起可检测到的肠黏膜浅层损伤。长时间缺血时，不可逆损伤伴全层缺血可导致透壁性坏死。肠道再灌注损伤主要见于部分缺血后再灌注时，由氧自由基释放增加、缺血损伤的其他毒性副产物以及中性粒细胞激活引发¹⁶。再灌注损伤可导致多系统器官衰竭。

2）高凝状态的不确定作用

获得性或遗传性高凝状态在结肠缺血发病过程中所起的作用程度尚不明确^17-21。这些研究中观察到的易栓症患病率必须与以下研究结果结合来看：患者通常在晚年（平均年龄 65 岁）出现结肠缺血，且结肠缺血复发不常见¹⁷。这提示还有其他因素参与诱发缺血事件（“二次打击”假说）。还有一种可能是特定类型的易栓症使患者容易发生特定类型的结肠缺血，如慢性缺血性结肠炎和狭窄形成。

①抗磷脂抗体及因子Ⅴ Leiden 突变

希腊的一项报告在 36 例结肠缺血患者、18 例憩室炎患者和 52 例健康对照者中比较了多种高凝状态的患病率²¹。结果发现，结肠缺血患者的抗磷脂抗体阳性率显著高于憩室炎患者和健康对照者（19.4% vs 0 vs 1.9%）。因子Ⅴ Leiden 突变在结肠缺血患者中也更常见（分别为 22.2%、0 和 3.8%）。

②极高强度运动

极高强度运动（如，马拉松赛跑、铁人三项赛）与肠缺血相关。缺血的原因可能是血流从内脏循环向别处分流，同时伴有脱水、过热，以及包括低钠血症和低钾血症在内的电解质异常。

③肠系膜动静脉瘘或畸形

这一罕见病因可导致结肠壁静脉高压，从而导致慢性缺血性结肠炎²²。

④获得性或遗传性易栓症

一些研究报道称易栓症（如，抗磷脂抗体、因子Ⅴ Leiden）的患病率增加^17-21,23。

⑤结肠镜术后

缺血性结肠炎偶与诊断性结肠镜检查有关，发病机制可能为充气所致气压伤、镇静药物或肠道准备所致脱水²⁴。

⑥重症 COVID-19 感染

结肠和小肠缺血在重症 COVID-19 感染者中已有报道，通常与血栓性静脉炎和灌注不足有关²⁵。

（2）不同类型 IC 发病机制

1）IC

结肠缺血的直接病因源于肠道局部灌注不足和再灌注损伤，体循环变化或肠系膜器质性或功能性病变均可导致 IC。IC 可无结肠的主干血管的闭塞，通常发生在突然和短暂的血流减少导致的低流量状态之后，有血管和肠管的多种因素参与³。

2）孤立性右半结肠缺血（isolated right colon ischemia，IRCI）

IRCI 通常与肠系膜上动脉狭窄或闭塞有关，可能是急性肠系膜缺血的先兆，病情严重，死亡率高。

1、IC 为下消化道出血的第二大常见病因²⁶，占急性下消化道出血中的 8.7%～23.7%^26-28。

2、可发生于各个年龄段，常见于 50 岁以上中老年人，多见于女性⁸。许多病例开始时被误诊为炎症性肠病或感染性肠炎^29-30，尤其是在 50 岁以下的年轻患者。

3、发病率

由于部分患者一过性病程而未就诊及临床上许多病例被误诊或漏诊，其真实发病率尚不清楚。

（1）2014 年发表的一项基于人群回顾性队列研究⁴表明，经年龄和性别因素校正后，IC 总体发病率为 16.3/10 万人年[95%置信空间（confidenceinterval，CI）:14.8～17.8]，1976～1980 年发病率为 6.1/10 万人年（95%CI:3.2～9.1），2006～2009 年发病率为 22.9/10 万人年（95%CI:18.6～27.3），在过去 34 年间升高约 4 倍。

（2）我国关于 IC 的文献数量及病例数在 2002 年以后开始逐渐升高，90%以上患者>60 岁³¹。

1、缺血程度分型

（1）按结肠缺血程度，1966 年 Marston 等²将 IC 分为：

1）一过型；

2）狭窄型；

2）坏疽型。

（2）后为了更准确地反映结肠缺血的严重程度，又将其分为²：

1）坏疽型；

2）非坏疽型。

①一过性型

一过性型可以不留任何瘢痕而治愈。

②狭窄型。

狭窄型的治愈期可见管状狭窄，溃疡长期迁延伴有明显狭窄的，坏疽型往往病情严重。

2、根据病情轻重将 IC 分为轻、中、重度 3 型³。