支气管哮喘（儿童）

患儿以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间或清晨发作。

1、咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状，咳嗽持续时间>4 周，以干咳为主，常在夜间和/或清晨发作或加重，抗生素治疗无效，抗哮喘药物治疗有效。患儿肺通气功能基本正常，但肺功能气道激发试验检测显示气道高反应性。

2、胸闷变异性哮喘

胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）的临床表现为胸闷持续或反复发作，且以胸闷为唯一或主要临床表现。儿童 CTVA 起病较为隐匿、无咳嗽、喘息、气促等典型哮喘表现，肺功能气道激发试验检测显示存在气道高反应性，抗哮喘药物治疗有效。

哮喘是由遗传和环境因素共同作用的疾病。

1、遗传因素

(1) 哮喘患病有家族聚集倾向，双方父母有一方罹患哮喘，其子女哮喘的发病率较正常儿童高 2~5 倍。双方父母均罹患哮喘，其子女哮喘的发病率较正常儿童高 10 倍²。母亲孕期的营养、健康状态、生活方式和压力等也可能通过影响胎儿的基因表达而与哮喘发病相关联^3-4。此外，父母过敏可增加子女发生哮喘的风险，哮喘患儿有家族特应性病史者占 32.6%⁵。

(2) 特应性也是引起哮喘发病重要的宿主因素。特应性又称为过敏体质。在 0~17 岁儿童中，患过敏性疾病使哮喘发病风险的危险增加 30%²。

2、环境因素

(1) 室内外环境因素是影响儿童哮喘发生和发展的重要因素。早期生活和长期暴露于空气污染会促进哮喘的发展，如以煤为家庭燃料的家庭，更容易暴露在室内空气污染中，家居霉菌暴露也是哮喘发病的重要危险因素。环境因素中的空气工业污染、秸秆焚烧、汽车尾气、家中养有宠物、被动吸烟、居住环境潮湿、通风不良、家庭霉菌、尘螨环境、花粉环境、取暖方式、食品添加剂等，均可能是诱发儿童哮喘发病的危险因素。

(2) 早年呼吸道感染史也是引发儿童哮喘的主要因素。有研究认为，呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）和鼻病毒（rhinovirus，RV）是儿童哮喘的主要原因⁶。兰的一项研究发现从出生至 4 岁前，每年至少发生 1 次呼吸道感染的患儿，在 7~8 岁时患哮喘的风险增加近 1 倍⁷。

(3) 在雷暴天气中发生或紧随其后出现的哮喘急性发作称为雷暴哮喘（thunderstorm asthma）。流行性雷暴哮喘（epidemic thunderstorm asthma，ETSA）表现为局部地区雷暴天气后哮喘急性发作的暴发，严重者可危及生命⁸。雷暴天气、花粉或霉菌过敏原和高危人群是发生雷暴哮喘的 3 个必要因素⁹。雷暴早期上升气流将花粉等卷入云层底部高湿度处，使其粉碎、破裂成更小颗粒并带电¹⁰；消散期细小颗粒随降雨和下降气流沉降，强风助其远距离播散，致空气中过敏原浓度迅速升高^11-12。伴随雷雨天气出现的气温下降、空气湿度增大、气压改变、空气离子化等其他气象变化也会引起或加重气道高反应患儿的呼吸道症状¹³。

1、变应原暴露

食物过敏或吸入变应原均与哮喘加重相关。

2、室内外环境污染

儿童哮喘的急性发作与大气中的污染物密切相关，短期接触空气污染物（PM2.5、NO₂、二氧化硫（SO₂）和臭氧（O₃））与儿童哮喘每日急诊就诊呈正相关。

3、呼吸道感染

呼吸道感染是导致儿童哮喘加重或急性发作的主要因素。呼吸道病毒（尤其是 RV）能与其他致病因素共同作用导致儿童哮喘的加重，呼吸道其他病毒以及不典型病原，如肺炎支原体、衣原体等感染也可导致儿童哮喘急性发作。

4、吸入性糖皮质激素剂量不足

吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）吸入量不足包括用药依从性差，ICS 处方剂量不足及吸入技术不正确。哮喘儿童 ICS 控制治疗中由于剂量不足，降低了哮喘控制水平，导致儿童哮喘急性发作。

5、控制治疗依从性差

由于过度担心长期用药可能出现的不良反应，不少家长与患儿常在病情略有改善时，就自行减少药物剂量，甚至擅自停药，导致哮喘症状反复。

6、心理因素

心理/精神状态与哮喘的症状反复关系密切。哮喘儿童家长和/或患儿过度焦虑、紧张、唠叨、烦恼等不良心理/精神状态，将直接影响儿童哮喘的治疗和康复，使疾病难以控制。

全球哮喘防治创议（GINA）指出，哮喘相关死亡的危险因素包括：

1、曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；

2、在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊；

3、正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素（oral corticosteroids，OCS）；

4、目前尚未使用 ICS；

5、过分依赖短效 β₂受体激动剂（short-acting inhale bete2-agonist，SABA），特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过 1 支的患者；

6、有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

7、对哮喘治疗依从性差，尤其是对含有 ICS 的药物和/或书面哮喘行动计划（或缺少该计划）依从性差；

8、有食物过敏史。

9、包括肺炎、糖尿病和心律失常在内的几种共患疾病与哮喘急性发作住院后死亡风险增加独立相关。

1、1990 年全国 0~14 岁城市儿童哮喘的累计患病率为 1.09%，2000 年为 1.97%，2010 年为 3.02%^14-16。2019 年上海市应用国际儿童哮喘和过敏研究问卷对 3~7 岁儿童的调查发现哮喘的总患病率为 14.6%，在一定程度上提示 30 年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势¹⁷。

2、不同地区儿童哮喘患病率存在地域差异。

(1) 第 3 次全国流行病学调查显示，华东地区患病率最高（4.23%），现患率亦最高（3.24%）；东北地区的患病率和现患率均最低（2.00%、1.40%）¹⁵。总体来说东北地区和西北地区患病率偏低，南方儿童患病率高于北方。

(2) 城市儿童患病率高于农村。一项针对农村地区儿童哮喘患病率的荟萃分析显示¹⁸，1990 年至 2015 年我国农村儿童哮喘的总体患病率为 2.02%，低于城市（3.02%）¹⁵。

3、儿童哮喘患病率存在年龄差异。

(1) 第 3 次全国儿童哮喘流行病学调查显示，3~9 岁年龄段儿童哮喘患病率超过 3.0%^15-16。3~6 岁是儿童哮喘的高发年龄段。

(2) 2000 年儿童哮喘患病率最高年龄组为 3~6 岁，其现患率为 2.43%，高于 3 岁以下年龄组（1.11%）及 6 岁以上年龄组（1.43%）。

(3) 2010 年调查结果显示，3~6 岁仍是儿童哮喘患病率最高的年龄组，其现患率上升至 3.49%，仍显著高于 3 岁以下年龄组（1.55%）及 6 岁以上年龄组（1.67%）（P<0.01）。2010 年与 2000 年相比，婴幼儿期的患病率较前下降，而学龄前期和学龄期患病率呈现上升趋势¹⁹。

4、儿童哮喘患病率存在性别差异。

(1) 第 2 次全国城市儿童哮喘流行病学调查显示，男童哮喘患病率为 2.42%，女童患病率为 1.48%；第 3 次调查显示男童哮喘患病率为 3.51%，女童患病率为 2.29%^15-16。男童患病率约为女童的 1.5 倍，但在 14 岁时患病率差异不再具有统计学意义¹⁹。

(2) 2020 年一项针对城市 0~14 岁儿童哮喘患病率的荟萃分析也支持上述结论，哮喘患病率男童为 3.2%，女童为 1.9%，男童高于女童²⁰。

1、儿童哮喘严重性发作可导致死亡，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）公布 5~14 岁儿童哮喘死亡率为 0~0.7/10 万²¹。

2、我国 2008 年至 2018 年 0~19 岁人群哮喘死亡率及变化趋势如下²²：

(1) 哮喘死亡率为 0.023/10 万~0.046/10 万，估算全国共有 1158 名患儿因哮喘死亡。

(2) 2009 年和 2012 年哮喘死亡率最高（0.046/10 万），2018 年最低（0.023/10 万），与 2008 年相比，2018 年的死亡率降低了 42.5%。

(3) 我国哮喘死亡率总体呈下降趋势，与全球变化趋势一致。与其他国家相比，我国儿童哮喘死亡率较低。

3、2008 年至 2017 年美国 0~17 岁人群哮喘死亡率为 0.244/10 万~0.297/10 万，其中 2017 年为 0.25/10 万，约为中国死亡率的 10 倍。女性死亡率整体低于男性，且下降幅度高于男性²²。

4、尽管我国儿童哮喘死亡率较低，但由于人口基数大，死亡数仍高于其他国家，2008 年至 2018 年我国 0~19 岁人群每年的哮喘死亡人数为 70~148 例²²，而 2001 年至 2016 年，英国 0~14 岁人群每年哮喘死亡人数仅为 12~38 例²³，1999 年至 2015 年，芬兰仅有 4 名儿童死于哮喘²⁴。

5、我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，20% 以上的哮喘患儿未达到良好控制²⁵。