尿液分析

正常尿液为澄清的淡黄色液体。

1、红至棕色尿

首先将尿液离心，观察红色是尿沉渣还是上清液。

（1）如果仅尿沉渣为红色，则考虑为血尿。

（2）如果仅上清液为红色，则应采用试纸法检测上清液有无血红素。

1）如果红色上清液的试纸法检测示血红素阳性，则患者存在血红蛋白尿或肌红蛋白尿。

2）如果红色上清液的试纸法检测示血红素阴性，则应考虑下列情况：

① 某些药物，如利福平、苯妥英或羟钴胺；

② 摄入食用色素；

③ 摄入甜菜（甜菜尿）、大黄或番泻叶；

④ 急性间歇性卟啉病。

具体内容详见「血尿评估」。

2、白色尿

可能原因是磷酸盐结晶、乳糜尿^3-4或使用丙泊酚⁵。

3、粉色尿

可能是由尿酸结晶引起（可能在使用丙泊酚后出现）^6-8。

4、绿色尿

可能是由使用亚甲蓝⁹、丙泊酚^10-14、阿米替林引起，极少数情况下可能是由铜绿假单胞菌所致泌尿道感染引起^15-16。

5、黑色尿

原因包括血红蛋白尿^17-18、肌红蛋白尿、转移性黑素瘤¹⁹或者褐黄病。褐黄病通常由尿黑酸尿（也叫“黑尿病”）导致，褐黄病中出现的黑色尿是经尿排泄尿黑酸引起。将尿液放置一段时间使尿黑酸氧化后才会出现黑尿。

6、紫色尿

原因包括留置导尿管的患者出现细菌尿^20-21，或者同时使用亚甲蓝和羟钴胺²²。

正常尿液往往澄清。尿液浑浊可见于感染、晶体析出或乳糜尿²³。生殖道分泌物引起的污染也可能导致尿液浑浊。

尿液的异常刺激性气味多由细菌产生的氨引起。酮体可能会使尿液有甜味或水果味。某些罕见病会使尿液呈特殊气味：

1、枫糖尿病，可使尿液有枫糖浆味；

2、苯丙酮尿症，可使尿液有霉味或鼠臭味；

3、异戊酸血症，可使尿液呈汗脚味；

4、高甲硫胺酸血症，可使尿液有酸败黄油味或鱼腥味。

通过检测尿比重可推测尿渗透压，通常因尿渗透压而异，尿渗透压每升高35-40mosmol/kg，尿比重上升约0.001。

1、尿渗透压取决于尿中颗粒（如尿素、钠、钾）的数量，而尿比重是由尿中颗粒的数量和大小共同决定。当尿中出现大分子（如葡萄糖或放射性对比剂）时，这种差异在临床上变得非常重要。此时尿液渗透压较血浆而言可能相等或更低，但尿比重仍可超过1.030，提示尿液高度浓缩。

2、相比之下，没有情况可以导致假性低尿比重。尿比重≤1.003提示尿液最大程度稀释（≤100mosmol/kg）。

尿液的生理性pH值为4.5-8，具体取决于全身的酸碱平衡；将尿液氢离子浓度换算成pH值，则反映了尿液的酸化程度。

1、尿液pH值改变在临床上最常见于代谢性酸中毒患者。

（1）酸血症应使肾脏增加尿液酸排泄，尿液pH值降至5以下。

（2）pH值较高则说明存在肾小管性酸中毒。

2、在某些情况下，尿液pH值并不表示肾脏排泄的酸。例如，即使肾脏的尿液酸化功能正常，感染奇异变形杆菌等产脲酶的病原体也可导致尿液pH值＞8。

血红素起到假过氧化物酶的作用，当含血红素的尿液接触吸收垫上的过氧化物和色素原时，颜色发生改变²⁴。

1、试纸法示血红素阳性不一定提示尿液中有红细胞，也可能是因为尿中有游离血红蛋白或游离肌红蛋白。此外，当尿液中有精液时，尿液试纸法检测可能出现假阳性²⁵。因此，检测阳性并不能确定尿液中有红细胞，需要显微镜检查确诊血尿²⁶。

2、尿液试纸法示血红素阳性对有无红细胞（相当于每高倍镜视野中有1-2个红细胞）高度敏感²⁷。但尿液中的抗坏血酸（如摄入维生素 C）可干扰过氧化物酶反应，导致假阴性结果²⁸。

由溶解的中性粒细胞和巨噬细胞释放的白细胞酯酶是尿中存在白细胞的标志。而浓缩尿可能阻止细胞溶解，因此产生假阴性结果。蛋白尿和葡萄糖尿也可能导致白细胞酯酶检测出现假阴性结果²⁴。

很多肠杆菌是最常见的泌尿道感染致病菌，可产生硝酸盐还原酶，将尿硝酸盐还原为亚硝酸盐。因此，亚硝酸盐阳性尿可能提示存在细菌尿。但肠球菌产生的硝酸盐还原酶水平较低，其导致泌尿系统感染时的亚硝酸盐检测结果可能呈阴性²³。

用于蛋白质检测的尿液试纸法检测对白蛋白最敏感，可以对白蛋白尿进行半定量测定。

1、白蛋白尿

（1）白蛋白尿中度增加（即30-300mg/d，又称“微量白蛋白尿”）可能低于尿液试纸法的检测限，尤其是尿液稀释之后。

（2）尿液极稀时，尿液试纸法可能会低估或无法检出白蛋白尿重度增加（＞300mg/d，又称“大量白蛋白尿”）。

（3）白蛋白尿结果以半定量分类显示（如微量、1+、2+和3+）可能具有误导性。例如，尿液稀释会低估白蛋白尿的程度。而尿液浓缩时可能检测结果显示为3+，但实际上可能不是严重的白蛋白尿。

（4）碘化放射性对比剂暴露可诱发一过性白蛋白尿²⁹，但新型非离子型对比剂不会³⁰。

（5）对于试纸法检测显示蛋白质持续阳性的患者，应通过检测随机尿样或24小时尿液来评估白蛋白与肌酐的比值，从而确定白蛋白尿的量。

2、非白蛋白蛋白尿

（1）尿液试纸法对非白蛋白的蛋白质不敏感，如免疫球蛋白轻链。可通过磺基水杨酸（sulfosalicylic acid， SSA）试验筛查有无此类蛋白。

（2）SSA可检测尿中的所有蛋白质，对病因不明且尿液试纸法示蛋白质阴性的AKI患者可能有用。SSA试验阳性且试纸法检测阴性通常提示尿液中存在非白蛋白的蛋白质，最常见的为免疫球蛋白轻链。

（3）研究证实，试纸法检出蛋白尿在多种情况下都有临床意义^31-32，确定是否存在蛋白尿及其严重程度已成为CKD分期³³及预测进展的基本环节^34-35。

尿液中的葡萄糖会促使生成过氧化物，进而导致色素原在过氧化物酶催化的反应中被氧化²³。与试纸法检测血红素一样，抗坏血酸可致糖尿假阴性结果³⁶。

1、患者的血糖浓度正常，但近端肾小管不能重吸收滤过的葡萄糖，从而出现糖尿；在这种情况下，糖尿可与近端小管功能障碍的其他临床表现同时存在，包括高磷酸盐尿（导致低磷血症）、尿酸尿、肾小管性酸中毒和氨基酸尿。这一症候群被称为Fanconi综合征，可能由多种情况导致，包括多发性骨髓瘤、重金属暴露和使用某些药物（包括替诺福韦、拉米夫定、顺铂、丙戊酸、氨基糖苷类抗菌素）³⁷。使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂时，也会有血糖正常但有糖尿的情况。

2、血糖浓度过高，葡萄糖滤过远超肾小管重吸收的能力，从而出现糖尿。对于肾功能正常的患者，一般直到血糖浓度超过180mg/dL（10mmol/L）才会出现显著糖尿。

在观察尿液红细胞大小、形态时，宜参考血液红细胞的大小、形态，以排除患者自身血液红细胞形态的影响。

1、数量

正常人尿液中可偶见红细胞，尿液显微镜检查平均每高倍镜视野超过 3 个（>3 个/高倍视野（High power field，HPF））称为镜下血尿。血尿来源鉴别可依据红细胞形态，因此红细胞大小和形态识别的统一显得非常重要。

2、大小（见表 1）

（1）尿液红细胞根据大小分为正常红细胞、大红细胞、小红细胞，宜将尿液中直径为 6~8 μm 的红细胞称为正常大小红细胞。

（2）由于受红细胞来源、尿渗透压及 pH 等因素影响，尿液红细胞与血液红细胞大小会出现不一致。将尿液正常红细胞大小定义为直径 6~8 μm^38-40。

3、形态

（1）将芽孢样红细胞、出芽形红细胞、棘形红细胞统称为棘细胞；

（2）将车轮状红细胞统称为锯齿状红细胞；

（3）将桑葚状红细胞、星芒状红细胞、草莓样红细胞、颗粒状红细胞统称为皱缩红细胞；

（4）将面包圈样红细胞统称为环形红细胞，将鬼脸红细胞、幽灵红细胞统称为影红细胞。

（5）G 细胞

按形态学特征将 G1 细胞和 G2 细胞归类于棘细胞，G3 细胞归类于环形红细胞，G4 细胞归类于球状突起样红细胞，G5 细胞归类于为锯齿状红细胞。

1）G1 细胞是带 1 个以上芽孢样突起且血红蛋白溢出明显的红细胞，血红蛋白溢出后形成带芽孢的淡影；

2）G2 细胞为棘突形，细胞为球形、大小不等、膜厚，细胞内血红蛋白浓淡不均匀，细胞表面有多个棘状突起；

3）G3 细胞为表面凸凹不规则的炸面包圈样红细胞；

4）G4 细胞为瘤状突起或出芽状红细胞；

5）G5 细胞为明显缩小的红细胞，因折光减弱呈小环状。

1、正常人尿液显微镜检查每高倍镜视野不超过 5 个（<5 个/HPF），以中性粒细胞为主。（见表 2）

2、吞噬细胞：根据来源和大小分为小吞噬细胞和大吞噬细胞。

（1）小吞噬细胞主要来源于中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体，建议将小吞噬细胞归类为中性粒细胞；

（2）大吞噬细胞来源于单核细胞，又名巨噬细胞，多吞噬细胞碎片等相对较大的物体，建议将大吞噬细胞归类为巨噬细胞。

1、尿液中脱落的上皮细胞来自泌尿系统上皮细胞衰老更新或泌尿系统疾病引起的上皮细胞损伤，上皮细胞包括尿路上皮细胞、肾小管上皮细胞、柱状上皮细胞。（见表 3）

2、尿路上皮细胞

（1）组织学上肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道的上皮细胞均为移行上皮细胞，1998 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）/国际泌尿病理协会（International Society of Urological Pathology，ISUP）将尿路系统的移行细胞癌更名为尿路上皮癌，将移行上皮细胞称为尿路上皮细胞^41-43，建议在尿液检查中按照国际统一的更名。

（2）将尿移行上皮细胞改称为尿路上皮细胞，即将原使用的移行上皮细胞表层（大圆上皮细胞）、移行上皮细胞中层（尾形上皮细胞或肾盂上皮细胞、纺锤形上皮细胞）和移行上皮细胞底层（小圆上皮细胞）统称为尿路上皮细胞，必要时再细化分类为表层、中层、底层尿路上皮细胞。

（3）疑似异常尿路上皮细胞时应染色鉴别：在非染色尿液中，当镜下看到疑似异常尿路上皮细胞时应进行染色鉴别，如瑞吉染色、苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色，建议首选巴氏染色。

（4）疾病情况下尿液中的上皮细胞中可出现颗粒、空泡及脂肪滴等，建议将脂肪颗粒细胞、复粒细胞和卵圆脂肪小体统称为脂肪颗粒细胞。

管型是尿液中一类有重要价值的有形成分，不同管型有不同诊断价值，建议按照管型形态和包含物不同进行细致分类报告。

1、正常人尿液显微镜检查偶见透明管型，平均每低倍视野不超过 1 个。

2、脂肪管型和脂肪颗粒细胞管型

根据 2 种管型中均含有脂肪（甘油三酯、胆固醇，或两者并存）可进行确定。苏丹 III 染色时甘油三酯（中性脂肪）脂滴呈橙色或橘红色；偏振光显微镜观察，胆固醇酯具双折射现象并呈现“马耳他十字”结构。

3、宽大管型

建议在能够准确辨识的情况下，将宽大管型细分为宽大透明管型、宽大颗粒管型、宽大蜡样管型、宽大白细胞管型、宽大红细胞管型等。

4、泥棕色管型和胆红素管型

将泥棕色颗粒管型、土黄色管型或色素管型统称为泥棕色管型。将黄染管型、色素管型统称为胆红素管型。

1、尿中结晶形态各异，且受尿液 pH、浓度及温度影响而形态多变。

2、结晶的鉴别

（1）推荐鉴别时首先关注尿液外观或沉淀物颜色、pH、形态；

（2）必要时需通过物理和/或化学溶解实验进行鉴别。常规的干化学试纸法检测 pH 因精准度和敏感度不足，推荐使用 pH 计法。

3、药物结晶

（1）使用磺胺类、青霉素类、抗病毒药物类、解热镇痛药和头孢类抗生素时可以出现结晶；

（2）疑为药物结晶时应了解临床用药情况，包括剂量与用量、不良反应、输注要求等，并应及时报告。

1、细菌或真菌

（1）发现细菌或真菌时首先需排除污染。应结合尿液化学分析中粒细胞酯酶、亚硝酸盐试验及尿液白细胞综合判定是否为污染所致。

（2）若无菌采集的尿液中见多量细菌伴白细胞增多，多提示泌尿系统感染。疑似泌尿系统感染，建议再采集中段尿，进行微生物学检查。

2、污染病原体

（1）尿液标本中可能出现被阴道分泌物、粪便或环境等污染的病原体，如溶组织内阿米巴、粪类圆线虫、蓝氏贾第鞭毛虫、蛔虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、鞭虫卵、肝片吸虫卵、日本血吸虫卵、猪带绦虫卵、牛带绦虫卵、短膜壳绦虫卵等。

（2）如果检查发现上述病原体，说明尿液标本可能被阴道分泌物、粪便或环境等污染，且阴道分泌物、粪便或环境中存在此类病原体。