急性胃肠损伤

急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍，即肠黏膜急性损伤与肠动力吸收障碍。是任何急性疾病状态下由于肠道缺血、缺氧改变导致的缺血再灌注损伤相关的肠黏膜结构与功能改变，并可进一步导致黏膜上皮细胞、紧密连接与腺体分泌（黏液）这一屏障功能受损，黏膜缺血、通透性增加、肠壁水肿、肠运动障碍，以及肠腔内生态环境改变。由此导致急性肠功能障碍甚至衰竭。

1、急性胃肠黏膜损伤在危重症患者并非少见，往往与出血、感染、休克、腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）等病理过程相关。

2、作为机体的一道重要防线，肠黏膜具有机械屏障、免疫屏障等重要生理作用，是机体内外环境的重要分水岭。作为机体内外环境的分水岭，胃肠黏膜的完整性具有重要屏障作用与地位。

3、由肠道解剖与其生理学特点可以知晓，肠道对缺血的反应较早，但在休克纠正时恢复却较晚，而且参与机体免疫炎症反应的调控，故被称为是“机体应激反应的中心器官”。

迄今为止，临床上有关急性肠黏膜与肠功能损伤早期判断、评估手段非常有限，直接影响着相关疾病的有效防治。基于急性疾病不同阶段的病理、生理特点，认识急性肠黏膜与肠功能损伤，将有助于提高危重症患者相关的急性肠黏膜损伤防治，促进早期复苏的整体观与精准化。

1、肠黏膜屏障与危重症

（1）肠黏膜结构的特殊性与其生理功能密切相关，小肠长长度5~7 m，结肠长度1.5 m，从十二指肠到结肠，肠黏膜内层向腔内突起的环形皱襞及其绒毛状的特殊结构使肠黏膜面积得到20~30倍的扩大，肠道黏膜铺平后总面积达200 m²，大到可以与一个标准排球场相比。越是靠近近端，其黏膜皱壁与绒毛高度愈深，由此扩大了肠黏膜的实际面积与实现其生理功能的场所；理论上，可能同样扩大了肠黏膜缺血再灌注后受损的面积与程度。

（2）分布于黏膜上皮内和固有层、肠系膜免疫细胞与肠集合淋巴结，构成肠道免疫系统与屏障。正因为肠道黏膜上皮结构的特点，既使它成为机体一道重要的机械与免疫屏障，也使其在严重疾病打击时往往成为首先受累的部位，较早出现低灌注与缺血性损伤，并进一步参与甚至诱发全身炎症反应及多器官功能损害，因此被认为是机体应激反应与多器官功能障碍的中心器官及启动部位^1-2。

2、低灌注与休克复苏对肠黏膜屏障的影响

（1）肠道血流总量可占心脏排出量的20%，正常成人肠系膜上动脉血管造影测量平均每分钟血流量约700 ml/min，进食后血流量加倍。

（2）在休克与其他低容量状态时，通过交感神经兴奋使肠道大容量血管和肠系膜静脉强烈收缩，大量的血液转向重要组织器官的循环中，此时胃肠道已发生自身改变，即大范围的黏膜与绒毛血管收缩，绒毛底部动静脉短路开放，局部血液流动加速及回心血量增加，但胃肠道以牺牲自身血与氧的需要为代价，这一机制可以向体循环提供200~400 ml的血容量。

（3）由于绒毛顶部微小血管灌注降低甚至没有血流，时间延长会导致细胞缺血、坏死，黏膜糜烂、溃疡、出血等。缺血时肠道组织内皮素-1（endothelin-1，ET-1）增加导致血管收缩与组织缺血，而血管内皮细胞产生的诱导型一氧化氮合酶（induciblenitric oxide synthase，iNOS）升高，产生的大量一氧化氮（nitric oxide，NO）使肠黏膜的通透性增加，诱发细胞凋亡等病理生理异常。

（4）当危重症患者黏膜血流较正常量下降1/3时是引起黏膜损伤的直接原因。也有调查显示：50%的心脏术后患者、80%的脓毒症患者、以及急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分＞10分的患者存在有不同程度的胃肠道缺血，也是造成急性肠黏膜损害的基础，但在临床上却往往没有明显的出血表现³。

（5）休克复苏后动脉血压达到目标后，仍有约30%患者存在不同程度的肠缺血，组织酸中毒及乳酸水平较高。导致循环水平与组织水平的酸碱平衡不一致。因此，休克时循环复苏目标并不一定意味着肠道缺血（肠道休克）已得到充分纠正。

（6）临床上难以直接评价肠黏膜血流，超声检查可测量肠系膜上动脉血流，一些针对组织缺血再灌注的分子生物学指标均为实验研究所用。肠黏膜组织PH值（PHi）水平、动脉血乳酸水平（≥2 mmol/L）能够反映组织氧代谢状态，特别是前者，但不适于常规使用。动脉血乳酸并非是肠道特异性，需要结合临床综合判断。此外，腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）增高可直接影响肠黏膜血流，故也可参考腹压进行判断。

3、IAP对肠道黏膜及全身血流、器官的影响

（1）任何原因导致的IAP迅速升高超过生理范围或者至少两次测得腹腔内压（IAP）为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者更高、两次测量间隔为1-6 h均可诊断为腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）；当IAP增高＞平均动脉压，必将影响腹腔及全身血流与组织灌注压，组织灌注不足，黏膜缺氧，细胞代谢障碍与乳酸增高。

（2）有研究显示，IAP为0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），8 mmHg，12 mmHg时，胃黏膜氧饱和度分别为69%，63%，和54%⁴。进一步导致腹腔脏器（如肠道）以及远隔器官损害与功能改变（如肺、肾、肝、脑等），急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS） 与代谢性酸中毒是腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）患者较为常见和较早受累的器官，严重者可合并休克（表 1，3），其中，ACS是指腹腔内压持续（指少测量两次，间隔1-6 h）超过20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并伴有新发的器官衰竭。

（3）常见IAH直接致病因素有肠梗阻与肠麻痹，腹腔大量出血、腹膜后血肿、严重腹水及黏膜、组织水肿。常见腹腔外致病因素有休克（失血性休克与分布性休克）大量晶体液扩容与心肺复苏术（cardio pulmonary resuscitation，CPR）后等。

（4）由于IAP的升高，首先引起肠系膜静脉与门静脉受压，静脉回流受阻以及静脉压升高；组织低灌注与细胞缺氧，全身炎症反应，进一步导致血管通透性增加，黏膜缺血、肠壁水肿，导致肠动力下降，甚至肠麻痹，从而使IAH更加严重。因此，IAH纠正有助于改善肠道血流与肠道以及腹腔器官的组织灌注。

（5）IAH在ICU并非少见，如上所述，与多种腹部或腹部以外的临床病症相关，严重ACS则较早并发多器官功能损害（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

1、根据AGI受到损伤的原因，可分为：

（1）原发性AGI：是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致（首次打击）。

（2）继发性AGI：是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤（二次打击）。

2、AGI的分级，根据严重程度，AGI可分为以下几级：

（1）AGI I级：有发生胃肠功能不全或衰竭的风险。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。

（2）AGI Ⅱ级：胃肠功能不全。胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况。

（3）AGI Ⅲ级：胃肠功能衰竭。胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。

（4）AGI Ⅳ级：胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能。AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴有多脏器功能不全和休克。