微小病变肾病

微小病变肾病（minimal change disease，MCD）又称微小病变性肾小球病（minimal change glomerulopathy），是指临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构大致正常、电镜下仅以足细胞足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病^1-3。

微小病变肾病病因分类如下^1-3，儿童 MCD 往往为原发性 MCD：

1、原发性微小病变肾病

2、家族微小病变肾病

仅有很少的家族性聚集的报道，如：常染色体隐性遗传的激素敏感型 MCD 患者中，发现了 KANK（kidney ankyrin repeat-containing protein）家族蛋白基因突变⁴。

3、继发性微小病变肾病

(1) 药物相关性

1) 非甾体类消炎药

如环氧化酶-2 抑制剂等；非甾体类消炎药引起者常导致微小病变肾病与急性间质性肾炎并存，可同时表现出肾病综合征、急性肾损伤、无菌性白细胞尿及全身过敏表现。

2) 抗生素

如青霉素、氨西林、利福平、头孢克肟等；

3) 其他药物

如干扰素、锂、金制剂、甲巯咪唑、生物制剂（血管内皮生长因子单克隆抗体）、疫苗等。

(2) 感染相关性

人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、格林-巴利（Guillain-Barre）综合征、梅毒、寄生虫（如血吸虫）等。

(3) 肿瘤及淋巴组织疾病相关性

霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病、实体肿瘤、嗜酸细胞性淋巴肉芽肿（Kimura 病）。

(4) 过敏相关性

食物，花粉，尘土、昆虫叮咬等。

(5) 慢性汞中毒

迄今为止 MCD 的发病机制尚不明确，目前普遍观点认为细胞免疫功能异常即 T 细胞功能紊乱在 MCD 发病中可能起主导作用，还有学者认为体液免疫、呼吸道病毒、足细胞的损伤及免疫功能失调亦可以引起 MCD。在参与发病的主要环节中，现已发现的线索有：

1、免疫系统异常^1-3,5

(1) 长期以来，MCD 被认为是由 T 细胞失调导致了足细胞病变^6-7。目前认为与 MCD 的发生相关的细胞因子有 IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、血清可溶性 IL-2 受体（SIL-2R）等，这些因子可能通过单一或协调效应对肾小球固有细胞产生毒性作用或影响肾小球基底膜蛋白的多糖代谢，导致肾小球通透性增加，进而引起蛋白尿⁸。

(2) T 辅助细胞（T helper，Th）是构成人体获得性免疫的重要组成细胞，在抗原（病毒、致敏原等）刺激下发生变化，在微小病变肾病患者中可以观察到未分化的 Th 细胞（Th0）DNA 甲基化异常，这种失衡可能进一步造成 T 细胞免疫反应异常、免疫球蛋白产生异常以及产生某些致病因子使患者发病。

(3) B 细胞耗竭剂如利妥昔单抗（rituximab，RTX）抑制体内 B 细胞，对激素依赖的 MCD 治疗有效，表明 B 细胞也参与了 MCD 的发病机制^9-10。

2、循环通透因子/淋巴因子^1-3

功能紊乱的免疫系统可能在血液循环中产生某些通透因子导致肾病综合征，体外培养的患者淋巴细胞上清液可诱发动物的蛋白尿也为此提供了支持的证据，但目前这种通透因子仍未被确切分离出来，可能有 Haemopexin（血结素，一种快反应蛋白）¹¹、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）¹²、TNFα、足细胞 CD80（B7-1，一种 T 细胞的协同刺激因子）等，但其与发病机制的关系，还有待更多证据澄清。

3、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失

目前研究认为^13-14肾小球基底膜电荷屏障消失与 MCD 蛋白尿关系密切，但其发生机制及其与足突裂隙膜改变的关系，却一直未澄清。也有研究发现¹⁵足突用于附着在肾小球基底膜上的蛋白一 dystroglycan，在发病时明显减少，肾病综合征缓解后恢复，另一个蛋白一整合素（integrin）则无明显变化，提示可能与微小病变肾病广泛足突消失的形成机制有关。目前对于广泛足突消失与大量蛋白尿形成的先后及因果关系仍不明朗¹⁶。

1、原发性微小病变肾病的发病高峰在儿童及青少年，中年为低谷，老年略有上升。约占 10 岁以内儿童肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的 70%~90%，占成人肾病综合征的 10%~25%¹⁷，儿童发病高峰年龄在 2~6 岁，成人以 30~40 岁多见，60 岁以上肾病综合征患者发生率也不低。

2、儿童患者男性多于女性，约为 2：1，成人的性别比例较接近。

3、黑种人的发病率相对较低，白种人及黄种人相对较高^1-3。

4、在亚洲的不同国家及地区间，MCD 在肾活检中所占比例也差别较大。国内资料¹⁸显示其占原发性肾小球疾病的 10.9% 及肾病综合征的 25.3%，与新加坡¹⁹的资料近似，而韩国²⁰MCD 的比例则很高，肾活检的适应证可能是其主要影响因素之一。