肺真菌病

1、念珠菌

(1) 念珠菌属于隐球酵母科念珠菌属，除光滑念珠菌外，大多可以形成假菌丝，故又称假丝酵母菌。念珠菌无子囊。

(2) 该菌广泛存在于自然界，有 300 余种，对人类致病的仅有少数几种。其他偶见的还有高里念珠菌（c. quillerondii）、皱褐念珠菌（c. rugosa）和星形念珠菌（c. stellatoidea）。

(3) 念珠菌属中白念珠菌和光滑念珠菌是最常被分离的两种微生物¹，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。

2、隐球菌

(1) 隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种（目前至少有 9 种），细胞多呈圆形或卵圆形，不形成菌丝和孢子，出芽生殖。隐球菌有或无子囊。

(2) 致病性隐球菌能在 37 ℃ 生长，并具有荚膜。

(3) 根据其荚膜抗原分为 A～D 4 个血清型，AD 和 BC 两个配合型在分类学上尚有争议。

多细胞真菌，组织和培养基中菌落形态可产生分枝的丝状菌丝的一类真菌。

1、曲霉菌

(1) 1965 年有学者将曲霉分为 18 个群，确认 132 个种，此后陆续发现和描述一些新种，其中至少有 20 种具有致病性，常见 8 种。

(2) 引起肺曲霉病最常见的是烟曲霉（A. fumigatus），少见的有黄曲霉（A. flavus）、土曲霉（A. terreus）、构巢曲霉（A. nidulans）等。

(3) 曲霉结构包括分生孢子头和足细胞，后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。

2、毛霉菌

(1) 毛霉科下最常见的致病菌属为根霉属、毛霉属、犁头霉属和小克银汉霉属。一般说根霉好侵犯鼻和鼻窦，而毛霉好侵犯下呼吸道，仅次于鼻脑型毛霉病，肺部感染是第二种最常见的表现形式²。

(2) 在显微镜下菌丝表现为多核、宽大而无分隔，分支不规整且有一定角度，但不象曲霉呈 45°角，在组织切片上毛霉呈不规则角度。根据假根、孢囊梗和孢子等特点，可以区别毛霉、根霉和犁头霉。

3、镰刀菌

(1) 是土壤腐生菌，是常见的植物病原体。

(2) 据报告，50 种镰刀菌中只有少数菌种具有人类致病性，其中茄病镰刀菌的毒性最强；在报告的人类镰刀菌病病例中，有一半是由茄病镰刀菌引起的。

4、赛多孢子菌

波氏假阿利什菌或其无性形式的尖端赛多孢子菌是一种新出现的病原体，与曲霉菌病相同，其可在免疫缺陷宿主中引起肺炎和播散性感染。

不同环境条件下（如温度、营养等）生长成酵母状型（在人或动物组织内）又可呈霉菌型（在自然界环境）两种形态：37 ℃ 试管或组织上生长，呈酵母菌样；22 ℃ 培养呈菌丝体生长。双态真菌种类繁多，是临床感染最常见的致病菌。

1、球孢子菌属

球孢子菌在降雨量低（每年降雨量 12–50 cm）、冬季几乎不结冰和碱性土壤的地区存活良好³。感染所需的菌量较少，吸入 10-100 个分生孢子即可致病。

2、副球孢子菌属

副球孢子菌是土壤习居菌，但目前对其精确的栖息环境认识有限。

3、组织胞浆菌属

荚膜组织胞浆菌的环境生态位是富含氮（鸟类和蝙蝠粪便中）的土壤。

4、孢子丝菌

只有少数菌种会感染人和动物⁴，有医学意义的新菌种：申克氏孢子丝菌、巴西孢子丝菌、球形孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌和苍白球孢子丝菌^4-5。

5、芽生菌属

芽生菌在于土壤和腐烂的木材中，可从淡水排水系统附近的土壤分离而来。

6、马尔尼菲篮状菌（旧称马尔尼菲青霉）

马尔尼菲篮状菌为青霉属中惟一的双相型、原发致病性真菌。

属原核生物，不是真菌，但可产生孢子和菌丝。如肺孢子菌、放线菌、诺卡氏菌。

1、肺孢子菌

肺孢子菌在分类学上长期以来被划归原虫，研究显示 PC 的不同株型存在宿主特异性，卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子虫（pneumocystis carinii，PC）主要感染鼠类，而引起人类肺炎的是耶氏肺孢子菌（pneumoicystis jirveci，PJ）。目前，以肺孢子菌代替卡氏肺孢子菌，而成为一个属，PJ 和 PC 为不同的种。

2、放线菌

放线菌属是不动性、无芽孢、有分枝的、抗酸染色阴性、革兰氏阳性的多形性、厌氧-微需氧丝状杆菌。

3、诺卡菌

诺卡菌属是一种存于环境中（普遍存在于土壤、腐烂的植被和水环境中⁶）的可能感染人体的丝状革兰氏阳性菌。诺卡菌科诺卡菌属各菌种在放线菌目的一个亚目，即棒状杆菌科中形成一个同类系菌群。

真菌广泛分布于自然界中，约有 30 余万种，其中 280 余种可对人类致病，人类暴露于大量真菌存在的环境中，大量的致病性真菌可随尘埃一起被吸入呼吸道内，当人体抵抗力下降，病原菌容易侵入宿主体内，造成肺真菌病。由于肺部直接与大气相通，且全身血流均经过肺循环，所以与其他器官相比，在深部真菌感染中侵袭性肺真菌病最为常见，在无基础疾病的青壮年中，侵袭性肺真菌病，尤其是曲霉菌病（多为原发性及社区获得性），常由于职业、环境因素直接吸入病原菌而发病。

1、波氏假阿利什菌/尖端赛多孢子菌是一种重要的病原体，在污染水体或近期自然灾害（如 2004 年的印度尼西亚海啸）中，其可以在溺水受害者中延迟传播感染^7-8。

2、在疫区大量接触鸟类、蝙蝠、啮齿动物粪便或其他动物排泄物的工人或农民易患地方性真菌性肺炎，如组织胞浆菌病（暴露于鸟类或蝙蝠粪便的环境可促进该病菌的生长）。

3、从事农业、园艺或土壤作业者（如农民、园林工人）因皮肤外伤接触污染土壤，易感染孢子丝菌病。其他职业相关危险因素如医院工程建设。

4、有地方性真菌病流行地区旅行史或暴露史。

1、年龄大于 65 岁。

2、基础疾病

基础疾病如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、尿毒症、糖尿病、肺结核、肝硬化、血液病、恶性肿瘤、多病因造成的长期中性粒细胞减少症、获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、先天性免疫缺陷综合征、严重烧伤及营养不良等机体免疫力减弱或缺陷，均可导致机体抵抗力下降，造成真菌感染。

(1) COPD 患者由于存在严重的结构性病变，黏液纤毛清除功能受损，加之长期接受糖皮质激素和广谱抗生素治疗，气道内容易发生曲霉定植，而我国多数医院都存在不间断的基础建设或改建形成的环境因素，故 COPD 已被认为是侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal diseases，IPFD）的重要危险因素，而且病死率非常高⁹。

(2) 血液系统恶性肿瘤患者的患病风险最高，未加控制的糖尿病和铁超载是毛霉菌病重要的诱发因素¹⁰。

3、宿主免疫功能

宿主免疫状态与真菌感染之间错综复杂的关系在决定所有形式的真菌性肺病的风险、发病、临床表现、疾病过程和疾病结局中起着关键作用¹¹。

(1) 免疫功能正常者：慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）患者易发生真菌定植，其中曲霉属的烟曲霉和白念珠菌最常见。其定植可能与多种因素有关，包括地理位置、药物使用和先前的病情加重。曲霉定植与疾病进展关系尚待明确。

(2) 免疫过度活跃者：

1) 真菌致敏（fungal sensitisation）是指个体对特定真菌产生过敏反应，表现为真菌特异性 IgE 水平升高或对真菌提取物的即时皮肤过敏反应，常见于慢性呼吸道疾病患者。最常见的真菌致敏是曲霉菌致敏，在哮喘中常见，可能进展为变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等疾病。

2) 变应性支气管肺真菌病/曲霉病（allergic bronchopulmonary mycosis/allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPM/ABPA）：ABPM 是由多种真菌引起的肺部疾病，主要发生在慢性呼吸道疾病（如哮喘或囊性纤维化）患者中。ABPA 特指由曲霉菌引起的过敏性疾病。

3) 在哮喘患者中，曲霉菌致敏和 ABPA 与更频繁的急性加重、更差的肺功能和高剂量糖皮质激素的使用相关。在 COPD 患者中，曲霉菌致敏与急性加重频率增加相关，但抗真菌治疗的益处尚不明确。在囊性纤维化患者中，曲霉菌致敏与肺功能下降和急性加重相关。ABPA 在囊性纤维化患者中的患病率为 3% 至 25%，且与更差的临床结局相关。

(3) 轻度免疫抑制者：慢性肺曲霉病常发生于有慢性结构性肺病（如肺结核、非结核分枝杆菌感染、变应性支气管肺曲霉病等）的患者，这些患者可能免疫正常或仅有轻度免疫抑制，导致肺部真菌清除机制受损。

(4) 严重免疫抑制者：侵袭性肺真菌病多见于严重免疫抑制患者，尤其是长期中性粒细胞减少或淋巴细胞减少的患者。影响广泛人群，侵袭性肺曲霉病是免疫抑制患者中最常见和致命的真菌性呼吸道感染，在极度免疫抑制的患者中，侵袭性霉菌感染可能导致血管侵袭性病变，进而扩散到其他器官（如脑、眼、肝和皮肤），预后极差。肺孢子菌肺炎主要感染免疫抑制宿主。念珠菌是 ICU 患者中最常分离出的真菌；在免疫抑制的肿瘤患者中，肺部念珠菌病的患病率为 14%。

1、长期使用强力广谱抗生素，使体内菌群失调的机会加大，使真菌性二重感染的发病率越来越高。

2、癌症患者抗肿瘤药物的应用以及某些患者长期的皮质类固醇治疗、使用糖皮质激素、临床免疫制剂的应用等均可能降低了免疫力，导致真菌感染。

3、吸毒，静脉注射毒品等。

1、气管切开、呼吸机的应用

2、手术（如心肺手术、脾切除术）、手术植入物、各种导管的体内介入治疗与留置

3、器官移植以及移植后的免疫抑制治疗

在大器官移植患者中侵袭性真菌感染已成为患者死亡的重要原因之一¹²。

4、骨髓或外周血干细胞移植

关于干细胞移植的易感性，在不相关的干细胞供体中存在的 toll 样受体（toll-like receptors，TLR）多态性（如 TLR4 单倍型 S4）会增加移植受者患侵袭性曲霉菌病的风险¹³。同样，受体中的 TLR1 和 TLR6 多态性与异体干细胞移植后侵袭性曲霉菌病的易感性有关¹⁴。

5、肺部放射治疗

6、化疗如急性白血病或淋巴瘤的清髓化疗

7、长期滞留重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）。

1、常见侵袭性肺真菌病病原体感染危险因素总结参见表 2。

2、部分少见侵袭性肺真菌病病原体感染危险因素总结参见表 3。

1、肺念珠菌病

吸入污染的口咽部分泌物和血源性播散，是念珠菌病引起肺部感染的两大主要途径¹⁹。

(1) 70 年代以前，白念珠菌是主要病原。70 年代以后，在深部真菌感染中，白念珠菌感染率正在减少，而非白念珠菌感染有所增加^20-21。

(2) 国外统计，1984 年白念珠菌占 80%，目前白念珠菌感染仅占 55%，非白念珠菌占 45%（近 1/2）。这种变化在免疫功能低下者的念珠菌感染中尤其明显，可能与这些患者广泛应用抗真菌药物（特别是氟康唑）预防有关。

(3) 1998—2000 年统计中国前 4 位的酵母菌感染为：白念珠菌（61％），热带念珠菌（21％），光滑念珠菌（6％），近平滑念珠菌（6％），其它（6％）。

(4) 念珠菌病的病死率达 40% 以上，而其菌血症可高达 88%。高达 85% 的播散性念珠菌病无法获得及时和正确的诊断。

(5) 光滑念珠菌、克柔念珠菌等对常用抗真菌药（如氟康唑等）耐药，并逐渐增加。

不同变种及不同血清型所致感染呈现一定的地域性差异。

(1) D 型和 AD 型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，免疫功能抑制（尤其是 AIDS）患者容易感染，而格特变种（B、C 血清型）和上海变种（B 型）则见于热带和亚热带地区。

(2) 根据 2023 年数据，我国仍以血清型 A（C. neoformans var. grubii）为主，但广东地区偶见 C 型（C. gattii）报告。雌激素似乎对隐球菌感染也有保护作用，隐球菌病的男女比例为 2-3：1。

(3) 新生隐球菌可以以 0.2/1000000 每年的比率影响免疫系统完整的人。在高效抗逆转录病毒疗法（highly active anti-retroviral therapy，HAART）出现之前，约 80-90% 的获得性免疫缺陷综合征患者发生了隐球菌病²²。未及时诊断和治疗者，86% 一年内死亡，92% 在二年内死亡。

1、曲霉菌病

曲霉菌是自然界分布最广泛的真菌之一，所产生的分生孢子随气流播散，进人人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸入量大或人体免疫功能损害则萌发菌丝，引起发病。

(1) 曲霉感染主要经呼吸道侵入，少数通过皮肤或消化道途径。肺曲霉病是继念珠菌之后的第二位常见真菌感染的发病率显著升高，侵袭方式增多，免疫抑制患者的死亡率达 90%。

(2) 曲霉菌病是中性粒细胞缺乏（白血病化疗或骨髓移植）患者肺部感染和死亡的主要原因，死亡率为 50-85%。

是真菌性肺炎的第二大常见病因，约占免疫抑制患者所有侵袭性肺部感染的 10%，并导致显著的发病率和死亡率。

经呼吸道传入，原发感染在肺部，类似结核或细菌性肺炎、肺脓肿。很容易经血行或淋巴播散，主要损害网状内皮系统，呈现所谓“进行性播散性马尔尼菲篮状菌病”。

(1) 篮状菌病在整个东南亚流行，在泰国北部、越南、缅甸、香港、台湾、中国南部和印度东北部高度流行（图 1G）²³。

(2) HIV 是篮状菌病的主要危险因素。在短短 20 多年的时间里，随着 HIV 的流行，篮状菌病已从一种罕见感染发展成东南亚主要的 HIV 相关机会性感染，占 HIV 相关住院人数的 16%^24-26。

(3) 在越南和中国南部，该真菌是 HIV 相关血液感染和死亡的第二大原因，死亡率高达 28%²⁷。

镰刀菌感染的主要途径是通过吸入空气传播的分生孢子，这些孢子在深度、持续的免疫抑制环境中萌发，并侵入肺血管^28-29。

5、赛多孢子菌感染

赛多孢子菌属（包括繁殖体）对两性霉素 B 和棘白菌素有天生的耐药性，而且感染的死亡率很高，特别是在持续恶化的中性粒细胞减少症患者中³⁰。

粗球孢子菌主要见于美国加利福尼亚州和华盛顿州以及墨西哥西北部，而波萨达斯球孢子菌主要分布于美国西南地区、墨西哥和南美洲干旱地区（图 1B）³¹。在美国，球孢子菌病的病例数每年都在持续增加。粗球孢子菌是最致命的，但 90% 的免疫正常患者表现为自限性感染。然而，真菌性肺炎患者可能会出现慢性肺部并发症（如空洞、胸腔积液、支气管胸膜瘘）或肺外并发症。在艾滋病患者中，死亡率高达 70%。

(1) 慢性副球孢子菌感染主要见于成人（16 岁以上），男女比例为 20：1，这种差异可能是由雌激素抑制菌丝向酵母菌转化所致³²。

(2) 原发性感染通常在 20 岁前发病，见于拉丁美洲流行地区的居民以及从事各种土壤或土壤产品管理相关活动的人群。副球孢子菌病分布在拉丁美洲大多数国家的亚热带湿润地区（图 1E）。

(3) 这种感染的流行率在不同流行区域的差异很大。皮肤检测显示，流行区域内的感染率高达 50-75%³³。急性或亚急性临床感染占临床病例的 10%，主要为儿童和青少年（小于 16 岁），无性别差异。

3、肺组织胞浆菌病

(1) 我国组织胞浆菌感染率接近 10％，中东部气候温暖、潮湿地区的感染率较西北部高。

(2) 非洲组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌的杜波变种引起的，仅限于 20 °N~10 °S 之间的赤道附近的非洲国家，包括加蓬、乌干达和肯尼亚。

(3) 在北美，组织胞浆菌病主要分布于沿圣劳伦斯、密西西比和俄亥俄河流域，在中东部各州发现过微病灶（图 1D）。

(4) 虽然组织胞浆菌病在美洲最常见，但这是一种真正的全球性疾病。在一项为期 5 年的欧洲研究中，报告了 118 例组织胞浆菌病病例³⁴，德国、意大利和土耳其均有原发病例的报告。非洲发现了超过 400 例组织胞浆菌病³⁵，西非大多数病例由组织胞浆菌荚膜变种引起。

(5) 未经治疗的播散性组织胞浆菌病的死亡率为 80%，但经治疗后，死亡率可降低到 25%。

(1) 感染通常发生在外伤性接触受真菌污染的土壤、植物和有机物之后。然而，它偶尔可能会被吸入，从而导致肺炎（往往可出现空洞）³⁶。

(2) 孢子丝菌病在世界范围内都有报道，但在热带和温带地区患病率较高。据估计，孢子丝菌病的患病率在 0.1-0.5% 之间，而巴西的病例数量在迅速增加，这与巴西孢子丝菌动物传播有关（图 1F）。

(3) 在免疫缺陷患者中，播散性孢子丝菌病可能与显著的发病率和死亡率相关。

5、芽生菌病

可能经过空气传播³⁷。

(1) 皮炎芽生菌和吉氏芽生菌主要见于美国东南部和中南部与密西西比河和俄亥俄河流域交界的地区、美国中北部各州与五大湖交界的地区以及从加拿大魁北克至萨斯喀彻温段的圣劳伦斯航道地区（图 1A）。

(2) 其他菌种见于加拿大西部和美国（螺旋芽生菌）³⁸、非洲中东地区（Blastomyces percursus）以及南非（Blastomyces emzantsi）。

详细内容参考「肺孢子菌肺炎-流行病学」「诺卡菌病-流行病学」「肺放线菌病-流行病学」

目前有 5 种新埃蒙斯菌可导致人类疾病。几乎所有新埃蒙斯菌病病例都涉及免疫功能低下的患者。欧洲、亚洲、印度和非洲均有巴氏新埃蒙斯菌引起疾病的病例。

1、非洲新埃蒙斯菌仅分布于非洲南部（图 1C）。

2、新埃蒙斯菌病是南非最常见的地方性真菌病³⁹。

3、由 Emergomyces canadensis（E. canadensis）引起的新埃蒙斯菌病在北美中西部地区很少出现，而由 Emergomyces orientalis（E. orientalis）和 Emergomyces europaeus（E. europaeus）引起的新埃蒙斯菌病各自仅发现一例患者^40-41。

1、侵袭性和播散性肺真菌病

(1) 侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。

(2) 播散性肺真菌病（disseminated pulmonary mycosis）指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官或发生真菌血症，与原发于肺的系统性真菌病（systemic mycosis）大体同义，这种严重的感染可以在疾病开始时就形成或因局部病变进一步发展所致。

2、深部和浅部真菌感染

(1) 深部真菌感染（deep fungal infection）指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染（如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等）和 2 个及以上器官（组织）受侵犯的系统性真菌感染（如播散性念珠菌病、真菌血行感染等）。

(2) 浅部真菌感染：与深部真菌感染相对应，指真菌仅侵犯皮肤角蛋白组织，包括角质层、甲板、毛发等。

1、地方性真菌病

在美洲和世界各地的特定地理位置，地方性真菌病原体（如荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、巴西副球孢子菌、申克氏孢子丝菌和新生隐球菌）可在健康宿主和免疫缺陷人群中造成感染。

2、非地方性真菌病

指由那些不局限于特定地理区域的真菌引起的感染，或者是指在传统上认为的"非流行区"发生的真菌感染。但越来越多的证据表明，许多所谓的"非地方性"真菌感染实际上可能是"尚未被认识为地方性流行"的感染⁴²。

1、致病性真菌

或称传染性真菌，属原发性病原菌，主要有组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、足癣菌、孢子丝菌等，此类真菌可侵袭免疫正常宿主和免疫缺陷宿主，引起外源性真菌感染性疾病，后者感染易致全身播散。

2、条件致病性真菌（或称机会致病性真菌）

此类真菌可寄生（定植）在健康人的鼻腔、口腔、泌尿道、皮肤等处，毒力低，对人无致病性或致病力弱，但在一定条件下，如细胞免疫功能低下，宿主有易感因素存在时，可引起深部真菌感染性疾病，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。

(1) 容易导致先天或后天免疫防御系统缺陷的宿主发生肺炎。包括念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、青霉菌根霉属镰刀霉及肺孢子菌、奴卡菌属、放线菌等。

(2) 透明丝孢霉病由感染非暗色真菌引起的，属于条件致病菌，这是一个广泛的术语，描述了一些罕见的和新兴的异种真菌感染，当其从受感染的肺组织中分离出来时，表现为透明（浅色）的丝状真菌，很难与曲霉菌区分开来。这些属包括真菌属、镰刀菌属、淡紫拟青霉属、吖啶霉素链霉菌属和木霉属。

肺念珠菌病（pulmonary candidiasis，PC）是由念珠菌属各菌种引起的感染。

(1) 根据病变部位分为

1) 支气管炎型

病变主要累及支气管及其周围组织，而未侵犯肺实质。影像学检查显示肺纹理增多、增粗且模糊。

2) 肺炎型

念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症性病变。影像学显示支气管肺炎或叶段肺炎。

(2) 按感染途径将念珠菌肺炎又可分为：

1) 原发（吸入）性念珠菌肺炎

指发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染。

2) 继发性念珠菌肺炎

指念珠菌血源性播散引起的肺部病变，是主要感染途径。

3) 还有先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，但均很少见。

(1) 侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）

IPA 可分为血管侵袭性曲霉病（angio–invasive aspergillosis，AGIA）和气道侵袭性曲霉病，后者根据累及的部位又可分为气管支气管炎、支气管肺炎和细支气管炎。根据气管镜下表现可分为浅表型、全层累及型、阻塞性和混合型；也有曲霉气管支气管炎、溃疡性曲霉气管支气管炎、假膜性曲霉气管支气管炎等分类方法。

1) AGIA：多见于经典免疫功能低下患者，也可见于其他具有危险因素的患者。

2) 气道侵袭性肺曲霉病主要发生于免疫功能严重抑制的患者，部分见于免疫功能正常者。

(2) 慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis，CNPA）

又称亚急性侵袭性肺曲霉病、半侵袭性肺曲霉病。

(3) 慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）

可分为曲霉结节、单发曲霉球、慢性空洞性肺曲霉病、慢性纤维化性肺曲霉病，这几种类型互相有交叉，并可向 CNPA 演变。

(4) 过敏性肺曲霉病

包括变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA）或称过敏性肺炎（hypersensitive pneumonitis，HP）等类型。按照是否存在中央型支气管扩张，ABPA 可分为支气管扩张型和血清阳性型。

(5) 重叠综合征

不同类型肺曲霉病合并存在，在免疫状态变化时又可从某种类型发展为另一类型。肺曲霉感染指 IPA 和 CNPA，但共生型曲霉病和过敏性曲霉病也应引起重视，因为在特定条件下可以向 IPA 或 CNPA 转化，或需要抗曲霉治疗控制过敏引起的相应症状。常见情况如下。

1) ABPA 合并曲霉球

1ABPA 先于曲霉球：早期扩张的囊腔内曲霉定植，继而形成曲霉球，后期多为纤维空洞且疗效不佳，糖皮质激素过度治疗使病变激活，加速了空洞的改变和曲霉球的发展；

2曲霉球先于 ABPA：曲霉在空洞内过度生长触发致敏宿主的过敏反应。

2) 曲霉球和 CNPA 的互相演变：CNPA 患者曲霉破坏肺组织形成空洞，曲霉球形成，抑或曲霉球侵犯空洞壁，导致局部肺组织破坏，发生 CNPA，表现为慢性空洞性肺曲霉病。

3) ABPA 继发 IPA/CNPA：即 ABPA 在应用糖皮质激素过程中出现侵袭性感染。

(1) 无症状型

仅在 X 线检查时偶然发现，见于免疫机制健全者。

(2) 慢性型

起病隐匿，症状类似肺结核，很少有阳性体征。

(3) 急性型

表现为急性肺炎，病情可迅速进展，导致呼吸衰竭。多见于获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）和其他原因所致严重的免疫功能抑制患者。

(1) 流行型（经典型或婴儿型）

肺孢子菌病（pneumocystis pneumonia，PCP）曾发生在早产儿和营养不良的婴幼儿。

(2) 散发型（免疫功能抑制型）

见于 AIDS 和其他原因的细胞免疫功能抑制患者。