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妊娠期弥散性血管内凝血

文献评审 2023-10-25·最新修订 2023-10-18
  • 孙瑜审核专家
    妇产科 浙江大学医学院附属妇产科医院

基础知识

概述

妊娠期弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是产科严重并发症之一，是由产科因素或非产科因素导致，以出血、栓塞及微循环障碍为特征的临床病理综合征1。因产科因素导致的 DIC，通常称为产科 DlC。产科原发病发展到 DIC 的过程隐匿，缺乏预警。早期识别、正确诊断和及时处理至关重要。

病因

妊娠期 DlC 可由产科或非产科因素导致，其中产科因素是主要因素。
1、产科因素
(1) 易导致产科 DlC 的因素主要包括：
1) 急性围生期出血：原发性子宫收缩乏力、宫颈和阴道裂伤、子宫完全或不全破裂。
2) 胎盘早剥。
3) 妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫以及 HELLP 综合征。
4) 宫内死胎滞留。
5) 宫内感染和感染性流产。
6) 羊水栓塞。
7) 妊娠期急性脂肪肝等。
(2) 关于产科 DlC 不同的研究中，各种产科因素的占比并不相同，可能与孕产妇的社会背景、经济状况等社会因素相关。
1) 来自加拿大和以色列的产科 DlC 的主要原因为胎盘早剥，其次为胎死宫内和产后出血。
2) 而在泰国和巴基斯坦，先兆子痫和胎死宫内是发生产科 DlC 的主要病因2。
2、非产科因素
(1) 妊娠期 DlC 的非产科原因包括妊娠合并严重感染、创伤以及肿瘤，尤其是血液系统肿瘤，其中严重感染导致的 DlC 在非产科因素中最多见，DlC 的治疗需要仔细评估导致 DlC 的原发病。
(2) 孕妇合并新型冠状病毒肺炎也容易导致 DlC3，如妊娠期感染新型冠状病毒孕妇发生的 DlC，其诊断主要参考感染引起的 DlC 诊断标准4-5，感染引起的 DlC 诊断总分≥4 分即可诊断感染引起的 DlC。

发病机制

DIC 的特征在于多种病理原因损伤机体微血管系统，导致血管内皮细胞损伤，凝血系统进一步活化，造成凝血因子大量消耗，在微血管内形成微血栓，而广泛形成的微血栓可进一步继发纤溶亢进，最终出现以广泛出血及重要器官微循环障碍为特征表现的临床综合征，而妊娠期女性具有独特的生理特点，病理产科更容易激活凝血系统，导致凝血和抗凝系统失衡，进而导致 DIC 发生。
1、妊娠期表现为生理性高凝状态，血液循环中凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平明显升高，纤维蛋白原（Fibrinogen，Fib）水平为未孕时的 2 倍，达到 4～6 g/L6-7，抗凝系统蛋白 S 水平明显下降，D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物（Fibrin degradation products，FDP）随孕周增加而升高，胎盘来源的纤溶酶原激活物抑制剂表达上升，组织型纤溶酶原激活物水平降低8。
2、组织因子是产科 DIC 凝血激活的主要始动环节。
(1) 胎盘、蜕膜、子宫肌层、羊水富含组织因子，含量分别是血浆中的数十到上千倍9。
(2) 发生严重胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染致脓毒症、死胎滞留时10-11，大量组织因子进入母体血液循环，通过凝血级联激活 Fib，形成纤维蛋白，微血栓广泛生成；继而激活纤溶系统，继发纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛出血及器官功能障碍。

流行病学

1、不同国家、种族、年龄、生理特征人群的妊娠期 DIC 发生率不同，总体发生率为 0.03％～0.35％6,12-14。
2、近年来，随着高龄孕产妇的明显增加，危重孕产妇的数量以及严重妊娠期并发症的发生率随之增加，其中 DlC 仍是严重妊娠并发症中占比最高的疾病15，亦被认为是导致全球孕产妇死亡的主要原因之一16。

病理生理

DlC 主要的病理生理特点表现为凝血系统和纤溶系统的失衡，其发病的关键环节是循环系统中促凝物质大量释放，凝血酶生成过量，纤溶系统进一步激活17，根据不同凝血或纤溶状态，分型亦不同。
1、在产科 DlC 中，胎盘缺血坏死、严重感染、出血、胎盘早剥和羊水栓塞等均可使过多的组织因子暴露于母体循环血液，组织因子与活化凝血因子 VII 结合形成组织因子-活化凝血因子 VII 复合物，进一步激活其他凝血因子，导致凝血酶产生，使血小板激活、活化并促进纤维蛋白生成，从而启动、激活凝血系统。
2、血管内皮功能障碍可能是发生 DlC 的重要环节，多种因素（妊娠期高血压疾病、严重感染、羊水栓塞等）均可造成内皮细胞损伤，随后受损的血管内皮释放的组织型纤溶酶原激活物激活纤溶酶，进而降解纤维蛋白，导致纤维蛋白降解产物明显增多，而纤溶亢进反过来使出血症状进一步加重18。
(1) 血管内皮损伤可导致血小板活化，而血管内皮、白细胞和血小板通过释放促炎细胞因子或组织因子激活凝血过程。
(2) 一些炎症因子（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6）可加剧血管内皮细胞损伤、刺激组织因子表达，激活并加速凝血反应。
(3) 内皮细胞损伤进一步导致抗凝血酶Ⅲ减少，使抗凝系统功能降低，引发凝血/抗凝失衡，造成微循环内微血栓形成19。

分型

国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）根据 DIC 的严重程度和阶段将其分为非显性（早期）DIC 和显性（失代偿）DIC 两型20。区分显性和非显性 DIC 有助于早期识别高 DIC 风险患者，以提前预警，而“超早期”针对凝血或原发病进行干预、纠正、去除诱因，可能大大提高 DIC 的治愈成功率，减少显性 DIC 的发生。
1、非显性 DIC
指凝血功能障碍处于代偿范围内，临床表现尚未达到显性 DIC，可用于识别即将进展为显性 DIC 的患者20。有研究表明，早期识别非显性 DIC 有助于对患者进行早期干预，改善危重患者预后。
(1) Wada 等21的研究显示，改良的非显性 DIC 标准预测入院时 DIC 患者 DIC 缺失的准确度为 97.7%（43/44），且 DIC 阳性患者的病死率明显高于 DIC 前或 DIC 阴性患者。
(2) Alhousseini 等22提出妊娠特异性的隐匿性 DIC 的评分系统，该评分系统与妊娠期凝血系统的生理改变相适应，可能是识别需要输血治疗的产科出血患者的有用工具。
2、显性 DIC
继发于病理产科的 DIC 一般为显性 DIC，初期常表现为凝血功能异常的活动性出血，未经治疗或不受控制的 DIC 可导致凝血因子和血小板的进一步消耗，最终导致不可控制的大量出血，甚至死亡。
产科相关 DIC 的原发疾病可能具有如下的特征性：
(1) 羊水栓塞在分娩过程中多表现为突然出现的意识障碍、胸闷、呼吸困难、发绀、休克，继而出现凝血因子消耗及难以纠正的 DIC。
(2) 前置胎盘多表现为无痛性阴道流血，出血持续时间较长或出血量较多时，易导致 DIC。
(3) 胎盘早剥常伴有突发的持续性腹痛、板状子宫、羊水血性等，出血及凝血因子消耗是 DIC 的导致因素。
(4) 一旦继发显性 DIC，患者即出现全身性临床表现。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①出血：表现为产后大出血且血液不凝、皮肤黏膜瘀点瘀斑、穿刺部位渗血，以及鼻出血、呕血等多部位出血，其中颅内出血为致命并发症；DIC与产后出血互为因果。②休克：出现低血压、少尿、低血氧，脉搏细数、皮肤发绀或花斑，组织低灌注伴乳酸升高，休克可诱发DIC，DIC亦加重休克。③微血管栓塞及器官功能障碍：肺、肾、脑、肝等多器官微血栓形成，导致呼吸衰竭、意识障碍、肝肾功能衰竭，严重者进
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-10-25

1. 胡豫，梅恒.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)[J]. 中华血液学杂志,2017,38(5) ：361-363.
2. Kor-anantakul O, Lekhakula A. Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients. J Med Assoc Thai. 2007 May;90(5):857-64. PMID: 17596037.
3. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, Oczkowski S, Levy MM, Derde L, Dzierba A, Du B, Aboodi M, Wunsch H, Cecconi M, Koh Y, Chertow DS, Maitland K, Alshamsi F, Belley-Cote E, Greco M, Laundy M, Morgan JS, Kesecioglu J, McGeer A, Mermel L, Mammen MJ, Alexander PE, Arrington A, Centofanti JE, Citerio G, Baw B, Memish ZA, Hammond N, Hayden FG, Evans L, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-887. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32222812; PMCID: PMC7101866.
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姚亚男、张淼

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